във ВМА точно отпускат такава програма за повторно лечение за такива дето не са отговорили , затова имаш тоя неочакван успех , иначе ако чакаш касата да ти обърне внимание и то на човек над 50 години , ще има доста да почакаш , защото незнам поради каква точно причина ама ако си над 50 години касата не отпуска лечение поне така беше до преди няколко години сега незнам как е
МОЖЕ ПРЕДИ ГОДИНИ И ТАКА ДА Е БИЛО, НО СЕГА НЕЩАТА СТОЯТ ПО ТОЗИ НАЧИН!/виж по-долу/
НЕДАЙ СИ БОЖЕ ДА НЕ НИ ОТПУСНАТ ЛЕЧЕНИЕ ОТ НЗОК ЗАРАДИ ВЪЗРАСТТА НА МАЙКА МИ,
ЩЕ СТИГНА МНОГО ДАЛЕЧЕ!!!
ОБЕЩАВАМ НА НЗОК!!! 
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА
София 1407, ул. “ Кричим” 1
УТВЪРЖДАВАМ:
Д-Р РУМЯНА ТОДОРОВА
ДИРЕКТОР НА НЗОК
ПРОГРАМА
ЗА АНТИВИРУСНО ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИ ВИРУСНИ
ХЕПАТИТИ И ЦИРОЗИ
/за пациенти над 18 г./
Уводна част
Под хроничен вирусен хепатит се разбира вирусна инфекция на черния дроб с НВV, HDV и НСV, която продължава повече от 6 месеца, с хистологични данни за хронично чернодробно възпаление. Днес се приема, че около 500 милиона хора ( 3% от населението) по света са инфектирани с вируса на хепатит В (HBV) и около 150 милиона - с вируса на хепатит С (HCV). Данните за България сочат до 8% честота на HBV и около 1,5% честота на HCV сред населението, което поставя страната ни на едно от първите места в Европа по разпространение на хепатит В и хепатит С. Около 11% от носителите на HBV са инфектирани и с хепатит Делта (HDV).
Около 20% от болните с хроничен вирусен хепатит развиват чернодробна цироза с трайна загуба на трудоспособност и с нисък процент на преживяемост. Честотата на първичния рак на черния дроб при тези болни е висока (4-5% годишно). Отнесена към цялото население тя е 8 заболели на 100 000 души. Чернодробната цироза и първичния рак на черния дроб са най-честата причина за извършване на чернодробна трансплантация.
Вирусните хепатити и усложненията им представляват сериозен социален и икономически товар на обществото.
Терапевтичният ефект при лечението на болни с хроничен вирусен хепатит тип “С” с интерферон алфа и Ribavirin е около 35 – 40 % трайно излекуване. При лечение с пегилиран интерферон алфа 2a и Ribavirin процента на постигнатия траен отговор се повиши до 67%.
Съотношението цена-полза от терапията е тясно свързано с възрастта на пациента. При 20-годишен болен с хепатит В и С, терапията с IFN води до удължаване на очакваната продължителност на живота съответно с 4,8 и 4,35 години. При пациент на 35 години с хепатит В, това удължаване е само с 3,1 години и с едва 0,75 години при 50-годишен болен с хепатит C
Критерии за включване на здравноосигурените лица в програмата
1. Доказана със серологични маркери НВV, HDV или HСV инфекция при положителни молекулярно-биологични тестове за виремия (HBV ДНК, HCV РНК). Измереното ниво на HBV ДНК е актуално в рамките на 6 месеца от неговото извършване, а на HCV РНК - в рамките на 2 години.
2. Повишени чернодробни ензими (увеличен АЛАТ 1,5 пъти над горната референтна граница) в поне едно измерване в период за проследяване от 6 месеца.Необходимо е проследяване на 2 месеца преди терапията.
3. Хистологично изследване на черния дроб доказващо активно чернодробно възпаление с или без белези на фиброза. Хистологичното изследване е актуално в рамките на 2 години от неговото извършване.
4. Лица, не употребяващи наркотици. Лицата употребявали наркотици, трябва да са спрели използването им най-малкото 6 месеца преди началото на антивирусното лечение.
5. Лица, не злоупотребяващи с алкохол. Болните с хронична алкохолна злоупотреба и хроничен вирусен хепатит подлежат на антивирусно лечение 6 месеца след спиране на алкохолната консумацията.
Противопоказания за лечение
Общи:
- Болни с тежки придружаващи заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи; системни заболявания на съединителната тъкан, усложнен захарен диабет, ХБН без диализа;
- Бременни жени и кърмачки;
- При неопластични заболявания лечението се преценява съобразно тежестта, стадия и сроковете след първоначалното лечение на неоплазмата;
- Болни, злоупотребяващи системно с алкохол;
- Наркомани, продължаващи употребата на наркотици, както и такива, без чист от интоксикация период, не по-малък от 6 месеца;
- Забременяването на жени от мъже, които се лекуват с противовирусни средства е недопустимо, по време и една година след приключване на лечение, поради опасност от уродства
- Болни със съпътваща HIV инфекция не подлежат на антивирусно лечение при патологичен брой на CD4 (<200).
-При установяване на много високи стойности на HBV DNA терапията на хроничен хепатит В с интерферон алфа не е така ефективна.
Специални:
- Болните с психични, автоимунни заболявания и такива на щитовидната жлеза, след органна трансплантация; хиперспленизъм и декомпенсирана чернодробна цироза са противопоказани за терапия с интерферон алфа. Наличието на варици на хранопровода – II, III и IV степен е противопоказание за лечение с интерферон–алфа.
- Рибавирин не се прилага при анемия, хемоглобинопатии, бъбречна недостатъчност.
Лечебно-диагностичен алгоритъм
1. Диагноза
Първоначални данни:
- Данни от соматичния статус, насочващи към хронично чернодробно заболяване
- Серологично изследване с положителни маркери за НВV, HDV или НСV.
- Увеличени стойности на АЛТ, установени поне еднокократно в рамките на минимум 6 месеца проследяване
- Наличието на повишени чернодробни ензими над 6 месеца при липса на маркери за HBV, HDV или HCV, налага търсене на друга причина за чернодробното увреждане – стеатоза, хемохроматоза, болест на Уилсон, автоимунен хепатит, алкохолна консумация, токсичен хепатит, обменни нарушения, EBV и CMV при имуносупресирани болни.
Доказване на хроничен вирусен хепатит:
• Определяне на вирусната репликация и допълнителни серологични маркери, уточняващи вирусната репликация и генотип:
при HBV инфекция: HBeAg / anti-HBe чрез ELISA; HBV ДНК чрез хибридизация, количествен PCR или количествен анализ чрез разклонена ДНК (bDNA);
при HDV инфекция: anti-HDV total, IgМ anti-HDV или при възможност за изследване HDAg чрез имунохистохимия в чернодробна тъкан.
при HCV инфекция: HCV Генотип чрез молекулярно-биологично генотипизиране. HCV RNA чрез количествен PCR или bDNA;
Чернодробна биопсия с хистологично определяне на тежестта и стадия на хроничния възпалителен процес.
• Допълнителни биохимични изследвания, отразяващи състоянието на черния дроб и на системите, пряко свързани с него – СУЕ, ПКК, Общ белтък, Албумин, Протромбиново време, Билирубин, Креатинин, Кр. захар, Холестерол, 3-глицериди, TSH (само при предстоящо лечение с интерферон-алфа и по клинични показания).
• Ехографско изследване на черния дроб.
За пациенти с хроничен хепатит С, които се лекуват в програми за субституиращо и поддържащо лечение с Метадон хидрохлорид терапевтичната оценка и проследяване да се извършва от екип в състав гастроентеролог и психиатър – специалист по лечение на зависимости
Б. Oптималната схема за лечение на хроничната HСV инфекция е:
1. Комбинирано приложение на PEG-Интерферон алфа (PEGASYS 180 μg; PEG-INTRON 1,5 μg/kg) s.c. един път седмично заедно с Ribavirin (под 65kg т. маса – 800mg; между 65kg и 85kg – 1000mg; и над 85kg – 1200 mg) всеки ден за:
а) 6 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 2 и 3
б) 12 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 1, 4, 5 и 6. При
болните с генотип 1 задължително се изследва количествено HCV РНК преди лечението и в края на 3 месец от неговото начало. При спадане на HCV РНК нивото с по-малко от 2 log лечението се спира в края на 6 месец. Това не се отнася за болните с генотип 4, 5 и 6, които получават целия 12 месечен курс лечение.
2. Монотерапия с Интерферон-алфа 3 МЕ s.c. при болни с хронична бъбречна недостатъчност на хемодиализа, в деня непосредствено след хемодиализата;болни с хемоглобинози.
а) 6 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 2 и 3
б) 12 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 1, 4, 5 и 6. При
липса на отчетлив биохимичен отговор и намаление на HСV РНК при болните с генотип 1 в края на 6 месец терапията се прекратява.
3. Смесена хронична HCV/HBV се лекува с комбинация от пегилиран интерферон
и рибавирин по правилата за хепатит С.
Хроничен хепатит С
Поспортни данни ..............
Скрининг за противовирусно лечение
АЛАТ 1,5 пъти над ГРГ поне 6 месеца Анти НСV + Генотип НСV РНК – положително
Чернодробна биопсия.
-активност
-фиброза
TSH Тегло ВМI Неотговорил на предшестващо антивирусно лечение
Релапс след
предшестващо антивирусно лечение Съпътстващи болести
Наркотик през последните 6 м Алкохол Захарен диабет усложнен Захарен диабет неусложнен Чернодробна цироза с варици на хранопровода II, III и IV
HIV
HBsAg Болест на щитовидната жлеза Бъбречна недостатъчност
без диализа Тромбопения Левкопения
Психични болест Автоимунна болест Болест на съединителната тъкан Сърдечно-съдова болест Болест на дихателната система
Критерии за вирусологичен отговор при болни с хроничната HСV инфекция и генотип 1 на лечение с PEG IFN-a + Ribavirin или IFN-a + Ribavirin
Изследване 3-ти месец 12-ти месец 6-ти месец след лечение
HCV РНК спад > 2 log спрямо изходното ниво или
ниво < 600 IU/ml /-/ отр. /-/ отр.
Всички болни с хронична HCV инфекция предложени за антивирусна терапия задължително се генотипизират преди началото на терапията.
При наличие на HCV инфекция с повече от един генотип (например 1+3, 3+5; 1+5 генотипове) болните се лекуват по схемата съответна за генотипа с най-неблагоприятен терапевтичен отговор (в примерите - 1; 5; 1 генотип).
Комбинираното лечение с пегилиран интерферон-алфа и Ribavirin е препоръчително при нелекувани, релапсирали и болни неотговорили на монотерапия с Интерферон-алфа.
При болни с компенсирана чернодробна цироза с HСV етиология и без варици на хранопровода – II, III и IV степен, се провежда комбинирано лечение с пегилиран или конвенционален интерферон и Ribavirin съгласно HCV генотипа по посочените по-горе схеми. Чернодробната цироза трябва задължително да е доказана хистологично.
В Комисията за експертизи в НЗОК предложените болни за лечение с Пегилиран интерферон ще се разглеждат от Експертен съвет, съставен от трима консултанти на НЗОК по гастроентерология.
Показанията и схемите на лечение на болните с ХБН и Хроничен вирусен хепатит В и С, подлежащи на бъбречна трансплантация се определят след съвместно обсъждане и решение от нефролог и гастроентеролог-експерт от комисията по бъбречна трансплантация.
При вече започнато лечение се разрешава смяна на лекарствения продукт само по медицински показания.
Периодичност на контролните прегледи и необходими медико-диагностични изследвания и референтни стойности на показатели за проследяване на ефективността на проведеното лечение
В края на третия (за хепатит С) и петия месец (за хепатит В) от лечението се извършват контролните вирусологични изследвания, показващи резултата от лечението. Въз основа на тях при добър биохимичен и вирусологичен отговор се прави предложение за продължаване на лечението до определения срок в програмата.
Табл. 3. Болните с хронична HСV инфекция на лечение с PEG IFN- и Ribavirin се проследяват по схемата:
Период на лечение* Проследяване
Изследвания Изх. 2
с. 1
м. 2 м. 3** м. 4
м. 5 м. 6 *
м. 7
м. 8
м. 9 м. 12 м. + 3
м. + 6
м.
Хематологични
Хемоглобин Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Еритроцити Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Левкоцити Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Тромбоцити Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Биохимични
АСАТ Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
АЛАТ Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
ГГТП Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
АФ Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Общ белтък Х Х Х
Албумин Х Х Х
Билирубин Х Х Х
Креатенин Х Х Х
Кр. Захар
