Ето и останалата част
6. Кои болни не подлежат на антивирусно лечение?Не могат да се подлагат на антивирусно лечение болни, злоупотребяващи системно с алкохол; наркомани, болни с тежки придружаващи заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системи; системни заболявания на съединителната тъкан, усложнен захарен диабет, бременни жени и кърмачки. Забременяването на жени от мъже, които се лекуват с противовирусни средства е недопустимо, поради опасност от уродства. Болни със съпътваща HIV инфекция не подлежат на антивирусно лечение при патологичен брой на CD4 (<200).
Лечението с IFN е свързано с множество странични ефекти. Най-чести са: грипоподобно състояние, миелосупресия, световъртеж, депресия, тиреоидни нарушения. Възникват и редки, но животозастрашаващи състояния като конвулсии, гърчове, ритъмни нарушения, суицидна нагласа.
Установено е, че в до 35% от пациентите се налага намаляване на дозата, а в до 5% от случаите - спиране на IFN. Страничните ефекти от IFN са дозозависими и възникват по-често при по-възрастни пациенти. Лечението е по-ефективно в по-млада възраст. Съотношението цена-полза от терапията е тясно свързано с възрастта на пациента. При 20-годишен болен с хепатит В и С, терапията с IFN води до удължаване на очакваната продължителност на живота съответно с 4,8 и 4,35 години. При пациент на 35 години с хепатит В, това удължаване е само с 3,1 години и с едва 0,75 години при 50-годишен болен с хепатит C
Удължаването на терапията с lamivudine над 12 месеца води до увеличаваща се резистентност (до 70 % при 5-годишно лечение). Терапевтичната резистентност, както и рецидива след спирането на лечението са свързани с опасност от тежка екзацербация на болестта и риск от чернодробна декомпенсация.
При различните антивирусни лекарства са налице абсолютни противопоказания:
1. Интерферон-алфа не се прилага при автоимунни, психични заболявания и активни заболявания на щитовидната жлеза; хиперспленизъм и декомпенсирана чернодробна цироза, лица със системни увреждания, свързани с напреднала възраст.
2. Ribavirin не се прилага при анемия, хемоглобинопатии, бъбречна недостатъчност и лица под 18 годишна възраст.
3. Lamivudine не се прилага при лица под 18 годишна възраст.
7. Кои са оптималните схеми за лечение?I. Oптималните схеми за лечение на хроничната HBV инфекция са:
1. При носителство на HBeAg и наличие на HBV ДНК:
а) Интерферон-алфа 3 - 4,5 - 6 МЕ s.c. през ден, в продължение на 12 месеца. При персистиране на HBV ДНК в края на 6 месец (blot-хибридизация ) терапията се прекратява. При високи изходни нива на HBV ДНК лечението с Интерферон-алфа не е така ефективно.
б) При рецидив след проведено лечение с IFN и наличие на ниска виремия и високи аминотрансферази е показан нов курс на лечение.
в) Lamivudin 100 mg p.o. ежедневно за 12 месеца при наличие на противопоказания за лечение с интерферон, както и при болни, неотговорили на интерфероновото лечение. При поява на резистетност, определена по повишаване на серумното ниво на аминотрансферазите спрямо предходното измерване, терапията се обсъжда от експертен съвет.
2. При липса на HBeAg и наличие на HBV ДНК (пре-кор мутантни варианти на НВV):
а) Интерферон–алфа 3-4,5–6 МЕ s.c. през ден , в продължение на 12 месеца. При персистиране на HBV ДНК в края на 6 месец ( blot-хибридизация ) терапията се прекратява. При високи изходни нива на HBV ДНК лечението с Интерферон-алфа не е така ефективно.
б) Lamivudinе 100 mg p.o. всеки ден, в продължение на 12 месеца. При поява на резистетност, определена по повишаване на серумното ниво на аминотрансферазите спрямо предходното измерване, терапията се обсъжда от експертен съвет.
3. При установяване на инфекция с НВV и HDV :
Интерферон–алфа 4,5-6 МЕ s.c. през ден, в продължение на 12 месеца. Преценката за необходимостта от продължаване на лечението се извършва във високо специализирани здравни заведения и експертна комисия към НЗОК.
4. При компенсирана HBV чернодробна цироза (без асцит) с виремия и биохимична активност:
а) Интерферон–алфа 1,5 - 3 МЕ s.c. през ден, в продължение на 12 месеца. При персистиране на HBV ДНК в края на 6 месец терапията се прекратява. Наличието на варици на хранопровода – II, III и IV степен, е противопоказание за лечение с Интерферон–алфа.
б) Lamivudinе 100 mg p.o. ежедневно за 12 месеца. При поява на резистетност, определена по повишаване на серумното ниво на аминотрансферазите спрямо предходното измерване, терапията се обсъжда от експертен съвет.
5. При декомпенсирана HBV чернодробна цироза с виремия и биохимична активност:
Lamivudinе 100 mg p.o. ежедневно за 12 месеца. При поява на резистетност, определена по повишаване на серумното ниво на аминотрансферазите спрямо предходното измерване, терапията се обсъжда от експертен съвет.
6. При болни с хронична бъбречна недостатъчност и HBV инфекция, на хемодиализа:
а) Интерферон–алфа 3 МЕ s.c. в деня непосредствено след хемодиализата, в продължение на 12 месеца. При персистиране на HBV ДНК в края на 6 месец ( blot-хибридизация ) терапията се прекратява.
б) Lamivudinе 100 mg p.o. всеки ден с последващи корекции, съобразени с бъбречната недостатъчност, в продължение на 3 месеца преди датата на бъбречната транспантация, определена от трансплантационната комисия. Терапията се продължава и след бъбречната трансплантация.
II. Oптималната схема за лечение на хроничната HСV инфекция е: 1. Комбинирано приложение на PEG-Интерферон алфа (PEGASYS 180 μg; PEG-INTRON 1,5 μg/kg) s.c. един път седмично заедно с Ribavirin ( под 65kg т. маса – 800mg; между 65kg и 85kg – 1000mg; и над 85kg – 1200 mg ) всеки ден за:
а) 6 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 2 и 3. Дозата на Ribavirin е 800 mg независимо от телесното тегло.
б) 12 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 1, 4, 5 и 6. При болните с генотип 1 задължително се изследва количествено HCV РНК преди лечението и в края на 3 месец от неговото начало. При спадане на HCV РНК нивото с по-малко от 2 log лечението се спира в края на 6 месец. Това не се отнася за болните с генотип 4, 5 и 6, които получават целия 12 месечен курс лечение.
2. Комбинирано приложение на Интерферон-алфа 3 МЕ s.c. всеки ден в продължение на 28 дни, след което през ден заедно с Ribavirin (под 75 kg т. Маса - 1000mg и над 75 kg – 1200 mg) всеки ден за:
а) 6 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 2 и 3
б) 12 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 1, 4, 5 и 6. При болните с генотип 1 задължително се изследва количествено HCV РНК преди лечението и в края на 3 месец от неговото начало. При спадане на HCV РНК нивото с по-малко от 2 log лечението се спира в края на 6 месец. Това не се отнася за болните с генотип 4, 5 и 6, които получават целия 12 месечен курс лечение.
3. Монотерапия с Интерферон-алфа 3 МЕ s.c. при болни с хронична бъбречна недостатъчност на хемодиализа, в деня непосредствено след хемодиализата:
а) 6 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 2 и 3
б) 12 месеца при болни инфектирани с HCV генотип 1, 4, 5 и 6. При болните с генотип 1 задължително се изследва количествено HCV РНК преди лечението и в края на 3 месец от неговото начало. При спадане на HCV РНК нивото с по-малко от 2 log лечението се спира в края на 6 месец. Това не се отнася за болните с генотип 4, 5 и 6, които получават целия 12 месечен курс лечение.
4. Монотерапия с Интерферон-алфа 3 МЕ s.c. 3 пъти седмично при болни с хронична HCV и HBV в продължение на 12 месеца.
5. При болни с остър хепатит C монотерапия с Интерферон-алфа 3 МЕ s.c. ежедневно за 1 месец, след което през ден за нови 5 месеца. Болните трябва да са със стойности на билирубина в референтни граници, АЛАТ от 2 до 5 пъти над г.р. граница и HCV РНК (+), доказана чрез PCR 3 месеца след началото на острия хепатит.
При невъзможност за генотипизиране на HCV поради причини свързани с чувствителността на използваните методи всички болни се лекуват по схемата за генотип 1 с PEG-Интерферон алфа и Ribavirin.
При наличие на HCV инфекция с повече от един генотип (например 1+3, 3+5; 1+5 генотипове) болните се лекуват по схемата съответна за генотипа с най-неблагоприятен терапевтичен отговор (в примерите - 1; 5; 1 генотип).
При наличие на HCV инфекция с генотип 2 и 3 не се налага количествено измерване на HCV РНК преди и по време на терапията.
Комбинираното лечение с PEG-Интерферон алфа и Ribavirin е препоръчително при нелекувани болни на възраст до 60г., при релапсирали болни след комбинирана терапия – до 50г., а при неотговорили на комбинирана терапия пациенти – до 45г.
Комбинираното лечение със стандартен Интерферон-алфа и Ribavirin е препоръчително при нелекувани, релапсирали или неотговорили на монотерапия болни на възраст до 60 г.
При болни с компенсирана чернодробна цироза с HСV етиология и без варици на хранопровода – II, III и IV степен, се провежда комбинирано лечение с пегилиран или конвенционален интерферон и Ribavirin съгласно HCV генотипа по посочените по-горе схеми. Чернодробната цироза трябва задължително да е доказана хистологично.
8. Как се проследяват болните, подложени на антивирусно лечение?
Болните с хроничната HBV инфекция на лечение с IFN- се проследяват по схемата:
Период на лечение* Проследяване**
Изследвания Изх. 2 с. 1 м. 2 м. 3 м. 4 м. 5 м. 6* м. + 3 м. + 6 м.
Хематологични
Хемоглобин Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Еритроцити Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Левкоцити Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Тромбоцити Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Биохимични
АСАТ Х Х Х Х Х Х
АЛАТ Х Х Х Х Х Х
ГГТП Х X Х Х X X
АФ Х X Х Х X X
Общ белтък Х Х Х
Албумин Х Х Х
Билирубин Х Х Х
Креатенин Х Х Х
Кр. захар Х Х Х
Холестерол Х Х Х
TSH X X
Вирусологични
HвeAg/аnti-HBe Х Х Х
HBV ДНК Х Х Х
* При продължителност на терапията 12 месеца на 9 и 12 месец се провеждат
контролни изследвания на кръвна картина и биохимия, а на 12 месец се
извършват и вирусологични изследвания.
** След шестия месец от спирането на лечението през 4 - 6 месеца се
контролират аминотрансферазите и при показания се извършват
вирусологични изследвания
Болните с хроничната HBV инфекция на лечение с Lamivudine се проследяват по схемата:
Период на лечение* Проследяване**
Изследвания Изх. 3
мес. 6
мес. 9 мес. 12
мес. + 3 = 15
мес. + 6 = 18**
мес.
Хематологични
HвeAg/аnti-HBe Х X Х X** Х**
HBV ДНК* Х X Х X** Х**
* При покачване на аминотрансферазите в хода на терапията задължително се
изследва HBV ДНК.
** След шестия месец от спирането на лечението през 4 - 6 месеца се
контролират аминотрансферазите и при показания се извършват
вирусологични изследвания
Болните с хроничната HСV инфекция на лечение с PEG IFN- или IFN- + Ribavirin се проследяват по схемата:
Период на лечение* Проследяване
Изследвания Изх. 2
с. 1
м. 2 м. 3 м. 4
м. 5 м. 6*
м. 7
м. 8
м. 9 м. 12 м. + 3
м. + 6
м.
Хематологични
Хемоглобин Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Еритроцити Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Левкоцити Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Тромбоцити Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
Биохимични
АСАТ Х Х Х Х Х Х Х X X Х Х Х Х
АЛАТ Х Х Х Х Х Х Х X X Х Х Х Х
ГГТП Х X X X X X Х X X X Х X X
АФ Х X X X X X Х X X X Х X X
Общ белтък Х Х Х
Албумин Х Х Х
Билирубин Х Х Х
Креатенин Х Х Х
Кр. Захар Х Х Х
TSH X X
Пик. К-на Х Х Х
Вирусологични
аnti-HCV Х
HCV PНК (качествено определяне) X* Х Х
HCV PНК (количествено определяне) Х** Х**
HCV генотип Х
* За болни инфектирани с HCV генотип 2 и 3.
** За болни инфектирани с HCV генотип 1.
В хода на лечението с противовирусни медикаменти, наред с контролните изследвания се извършва пълен клиничен преглед и насочено клинично търсене на известните странични ефекти на терапията. Функционално изследване на щитовидната жлеза се провежда по клинични индикации. При развитие на усложнения, пациентите се проследяват по-често за преценка за намаляване на дозата или спиране на лечението. При болни с цироза (Child A) периодично се извършва контролно ехографско проследяване, например с оглед потенциално набиране на малко количество асцит, недоловимо с физикалния преглед.
9. Как може да се преустанови предаването на вирусните хепатити?Близките на НВV инфектираните пациенти подлежат на ваксинация срещу хепатит В. Препоръчва се всички НСV инфектирани да се ваксинират срещу хепатит В.
10. Диагностика, лечение и проследяването на болните с хронични вирусни хепатити.
Окончателната диагноза ,,Хроничен вирусен хепатит” може да бъде поставена от специалист по гастроентерология, разполагащ с възможности за лабораторно, вирусологично и патоморфологично изследване на пациентите.
1. Всеки лекар, установил при първичен преглед, симптоми или лабораторни данни суспектни за хроничен вирусен хепатит (епидемиологична анамнеза, хепатомегалия, повишен серумен АЛАТ, хепатитни маркери) трябва да насочи пациента към специалист – гастроентеролог за консултация и проследяване.
2. Консултация с гастроентеролог - допълнителни изследвания и/или проследяване в рамките на 6 месеца (вирусни маркери на 6-тия месец, АЛАТ на 3-тия и 6-тия месец)
3. Както личният лекар, така и гастроентерологът могат да насочат пациента направо към специализираните клиники или отделения по гастроентерология за диагностично уточняване и лечение.
4. Решението за противовирусно лечение се взима в специализираните гастроентерологични клиники/отделения в страната, които имат възможности за диагностика и лечение на хроничните вирусни хепатити - лабораторна, патологоанатомична и друга база, както и одобрена от НЗОК комисия за предписване на противовирусно лечение.
5. Противовирусното лечение се започва след обсъждане с пациента на лечението, алтернативите, нежеланите лекарствени реакции, ползата и риска на терапията и след получаването на неговото съгласие да проведе противовирусно лечение.
6. Проследяването на вече започнатото лечение се осъществява чрез ежемесечен контрол и попълване на лабораторната таблица в горепосочените специализирани клиники и отделения. По тяхна преценка наблюдението на някои от болните може да бъде възложено и на други гастроентеролози /съвместно/ в доболничната и болничната помощ у нас.
7. Лекарят поставил диагнозата хроничен вирусен хепатит и/или започнал противовирусно лечение трябва да уведоми за това личния лекар на пациента, чрез медицинско направление или епикриза.
Приетият консенсус за диагнозата, лечението и проследяването на болните с хронични вирусни хепатити се отнася само за болни навършили 18 години.
http://www.aidsbg.info/attachment/59/new%20consensus_BG_HCV,HBV%20i%20HIV.doc
