Здравей, Митко!
Прилагам избрани цитати от учебника по хепатология на доц. Кръстев от 2008-ма година, и по-точно от главата за стеатозата в него. Това е последния излязъл в България учебник по хепатология: "
Клинична хепатология, автор доц. Н. Кръстев д.м. (2008)":
Глава 4: Неалкохолна стеатозна чернодробна болест
Същност и терминология. Необходимо е натрупване на триглицериди поне в 10% от хепатоцитите, за да се приеме тази диагноза. Някои автори подразделят стеатозата на две степени – черен дроб, съдържащ мазнини (ангажиране < 50% от хепатоцитите), и мастен черен дроб (ангажиране > 50% от хепатоцитите). Неалкохолната стеатозна чернодробна болест (Non-alcoholic fatty liver disease - NAFLD) включва "чистата" ("проста") стеатоза (Non-alcoholic fatty liver - NAFL), неалкохолния стеатохепатит (Non-alcoholic steatohepatitis - NASH), и цирозата. NASH е междинен стадий между стеатозата и цирозата с инфламаторни клетки и фиброзна тъкан. Като синоними на NASH се използват "псевдоалкохолен хепатит", "стеатонекроза", "алкохолоподобен хепатит", "диабетен хепатит".
...
Естествената еволюция на NAFLD не е достатъчно изяснена (липсват големи проспективни проучвания), но рискът за прогресия на NASH, особено в случаите с абдоминално затлъстяване, до цироза е по-висок от този при NAFL. В 80% от всички случаи с NAFLD, аминотрансферазите са в нормални стойности. Липсва корелация между биохимичните и хистологичните промени. Диагнозата NASH може да се докаже само чрез хистологично изследване. Цирозата при NASH прогресира.
...
Честота и социална значимост.
...
Около 15-20% от възрастното население в Западна Европа има ехографски данни за стеатоза. Около 90% от случаите с NAFLD са със затлъстяване, а 75% - с метаболитен синдром.
...
Етиология на NASH. Рисковите фактори за NASH са затлъстяването (особено абдоминалното), захарния диабет тип 2, инсулиновата резистентност, хиперлипидемията (хипертриглицеридемията), бързото отслабване или прехранване, тоталното парентерално хранене (хипералиментация), редица медикаменти (amiodarone, nifedipine, diltiazem, tamoxifen, глюкокортикоиди, естрогени), тънкочревен (дуоденален) дивертикул с бактериален свърхрастеж, обширни тънкочревни резекции, йеюнален bypass, гастропексия.
...
Патогенеза. Първият "удар" върху черния дроб предизвиква висококалорийната диета и затлъстяването. Доминирането на палминитиновата над олеиновата киселина в диетата е белег за лошо хранене. Възниква стеатоза. Чистата стеатоза без инсулинова резистентност рядко предизвиква фиброза.
...
Вторият "удар" се причинява от свободните мастни киселини, оксидативния стрес и исхемията. Индуцира се възпалението.
...
Третият "удар" е персистирането и прогресията на фиброгенезата, за което (подобно на алкохолния хепатит) решаваща роля има чревната флора и намалените хепатопротективни фактори (адипонектин).
...
Лица без затлъстяване също могат да развият NASH. Решаваща в тези случаи е интестиналната микрофлора, която причинява повишена абсорбция на приетите с храната мазнини. Мастните киселини се натрупват в хепатоцитите и имат същият ефект, както при случаите с наднормено тегло.
...
Клинична картина. Няма нищо типично в клиничната изява на чернодробното заболяване, което да е специфично само за неалкохолния стеатохепатит. Пациентите се оплакват от астения, мускулна слабост, лесна уморяемост, тежест в дясното подребрие, или нямат никакви оплаквания. В 50% от случаите без цироза се установява хепатомегалия.
Чернодробното заболяване е системна изява на метаболитния синдром. NAFLD е тясно свързана с констелацията на метаболитния синдром – затлъстяване, дислипидемия, артериална хипертония и захарен диабет тип 2. При съчетание на артериална хипертония с повишени триглицериди, шансът пациентът да има NAFLD е 50-90%. BMI (Body mass index) > 30kg/m2 се установява в 50-100% от пациентите.
...
Диагноза.
...
Триадата от артериална хипертония, повишени стойности на ALT и инсулинова резистентност (базирана на кръвната захар и инсулина) е клинично-биологичен тест за NASH. Инсулиновата резистентност се характеризира с висок индекс на телесна маса (BMI), хиперинсулинемия, повишени триглицериди и холестерол, ниски HDL, тежък диабет, хипертония, и др.
Критериите за метаболитен синдром са: 1) Обиколка на талията > 102 cm за мъже и > 88 cm за жени; 2) Един от следните 3 критерии – артериална хипертония, хипертриглицеридемия (или намалени HDL) или кръвна захар на гладно > 6,1 mmol/l.
…
Лабораторна диагностика на NAFLD. Не е ясно дали увеличените стойности на аминотрансферазите при NAFLD се дължат на стеатоза, възпаление, или фиброза. При стеатохепатит се установява леко до умерено повишение на аминотрансферазите (2-5 пъти), обикновено <100 U/l. Нормалните стойности на ALT обаче не означават обезателно, че се касае за "чиста" стеатоза и могат да се наблюдават, макар и по-рядко, при NASH. Обикновено доминира ALT над AST, но при тежкия NASH може да преобладава AST. Увеличението на AST корелира с по-изразено хистологично увреждане.
...
Прогресия на фиброзата се наблюдава в 40% от случаите с продължителното повишени аминотрансферази при NAFLD.
…
Леко увеличени стойности на GGT (до 2-3 пъти) могат да се установят не само при алкохолна чернодробна болест, но и при NAFLD, и то в 1/3 от пациентите. ALP също може да е леко увеличена при при алкохолен и неалкохолен стеатохепатит в съчетание или не с GGT.
Хипертриглицеридемията и хиперхолестеролемията са чести при NASH.
…
При пациенти с NAFLD е необходимо да се изследват и вирусни маркери, особено anti-HCV, тъй като съчетанието на двете заболявания е често и типично.
...
Инструментална диагностика на NAFLD. Ехографският образ е типичен при засягане над 30% от хепатоцитите. Ехографското изследване не може да разграничи NAFLD от NASH. Липсва корелация между ехографската находка и хистологичното изследване. Променена ехогенност (хипоехогенност) се установява при напреднала фиброза в случаите с NASH. Експериментално е доказано, че тежката стеатоза може да причини портална хипертония.
...
Диагнозата NAFLD може да бъде поставена единствено хистологично. Чернодробната биопсия е показана, особено в случаи на повишени аминотрансферази без установена етиология на заболяването. Спорни са индикациите за биопсия при NAFLD с нормални стойности на аминотрансферазите. Известно е, че тези болни могат да имат, макар и по-рядко, не само стеатоза, но и стеатохепатит. Биопсията е индицирана в случаите с повишен серумен феритин (с цел ранна диагноза на фиброзата), макар и при нормални аминотрансферази. Хистологичното изследване и днес е "златен стандарт" за оценка на фиброзата.
...
Хистологично изследване не е наложително при всички болни. При млади болни (< 45г.), с нормално тегло (BMI < 25), незавишени аминотрансферази и липса на диабет, извършването на на чернодробна биопсия не е показано. Само 4% от случаите с NASH под 45 годишна възраст имат фиброза и прогресиращо заболяване.
...
Лечение.
Диетотерапия. Бавното отслабване с 10-30 kg при пациенти с тежко затлъстяване намалява и дори нормализира съдържанието на мазнини в черния дроб. Отслабването дори с 10% при 30% наднормено тегло нормализира лабораторните показатели. Драстичното отслабване може да причини възпаление и перипортална фиброза. Приемът на въглехидрати, калории, и желязо, се ограничава.
Диетата първоначално трябва да съдържа 1200 kcal, а при липса на ефект – 600-800 kcal. Съдържанието на белтъчини трябва да е 45-100 g/дневно; на въглехидрати < 100 g/дневно; на мазнини < 10 g/дневно. Медикаментите за подтискане на апетита имат нежелани белодробни ефекти.
Препоръчва се лека двигателна активност. Изключват се хепатотоксичните медикаменти и алкохолът.
Медикаментозно лечение. Лиспва сигурна и ефективан терапия за NASH, но агресивно лечение се налага не само заради чернодробното увреждане, но и поради риск от сърдечно-съдово заболяване.
Metformin и rosiglitazone (орални антидиабетни средства) намаляват инсулиновата резистентност.
...
Лечението с metformin намалява стойностите на "чернодробните" ензими (аминотрансферазите), но само ако е съчетано с отслабване.
Към тази терапия може да добави антиоксидантът α-tocoferol (vitamin E), включително и при деца. Витамин E има експериментално доказан профилактичен ефект върху некроинфламаторните промени и фиброзата при NASH.
…
При липса на ефект върху биохимичните промени (аминотрансферазите) се добавя и хепатопротективен медикамент – transmetil.
…
Gemfibrozil не само намалява серумното ниво на триглицеридите, подобно на clofibrate, но редуцира също мобилизацията на свободни мастни киселини от периферната мастна тъкан и намалява стойностите на аминотрансферазите.
...
Терапията с урсодезоксихолева киселина (UDCA) е обоснована, тъй като стеатозните хепатоцити продуцират по-голямо количество пероксидази, когато са изложени на действието на хидрофобните жлъчни киселини. Настъпва оксидативен стрес. Ursofalk има цитопротективно, имуномодулиращо, и антиапоптоично действие.
...
Лечението на NASH с losartan в продължение на 1 година редуцира фиброзата и забавя прогресията на NAFLD.
Терапията с pentoxifylline в продължение на 12 месеца намалява стеатозата, лобуларното възпаление, и фиброзата при NASH, а стойностите на аминотрансферазите се нормализират.
...
Trimetazidine има антиисхемично действие и е широко използван в кардиологията. Той има ефект и върху оксидативния стрес при NASH.
Нов медикамент за лечение на NASH със затлъстяване, е ribonabant. Той е антагонист на канабиноидните рецептори тип 1 и притежава хепатопротективни свойства. Лечението успешно е провеждано при хора, като намалява ALT, GGT, ALP; подобрява липидния статус; редуцира плазменото ниво на TNF-α и повишава адипонектина.
...
Прогноза. Болестта прогресира бавно до цироза и нейните усложнения, включително и до хепатоцелуларен карцином. Около 10-12% от болните с NASH загиват от чернодробно заболяване. Само хистологичните промени предсказват прогнозата.
...
Хистологичните промени при NAFLD, протичащ с диабет и наднормено тегло са по-тежки, а прогресията е по-честа. Изчезването на стеатозата е белег на напреднало заболяване. Хистологичните промени при NASH не прогресират при половината от болните в продължение на 1-9 години. В 20% от случаите с NASH е възможно спонтанно подобрение на фиброзата.
С лоша прогностична стойност са: възраст > 45-50г.; захарен диабет тип 2; артериална хипертония; AST/ALT > 0.8; ALT > 2N; BMI > 28-30 kg/m2; триглицериди > 1,7 mmol/l; повишен C-пептид; инсулинова резистентност; повишено серумно желязо, феритин, и др.
Надявам се, че информацията ти е била полезна!
Изводът, който трябва да направиш според мен, е че е много важно да бъдеш наблюдаван и лекуван (ако се нуждаеш от лечение) от лекар-специалист, който е наясно със заболяването и има опит с такива пациенти. Защото, както обикновено, нещата не са толкова прости, точно затова са хепатолозите.
Много е важно и да не приемаш буквално информацията, която съм пуснал! Не е ясно ти в коя фаза на NAFLD се намираш, затова не трябва да се притесняваш от най-лошите варианти, които се споменават в статията. Диетата е много важна, за да започнеш да се бориш със стеатозата, но пак е много по-правилно всички конкретни съвети, които ще започнеш да спазваш, да бъдат дадени от лекар!
И важно предупреждение за медикаментите - нарочно не съм изписвал дозировки! Информацията за конкретните медикаменти е само за да се информираш, а решенията за приема и дозировката на даден медикамент може да го вземе само и единствено твоя лекар! Не взимай лекарства на своя глава!Поздрави,
Радо
