Във февруарския брой на списание ГЕО беше публикувано интервю с
професор Джеръм Групман от Харвардския медицински институт.
В него той разказва за последната си книга
Как мислят лекарите, в която той описва как мисловните грешки и неправилните заключения на лекарите могат да доведат до погрешни диагнози.
Професор Джеръм Групман се занимава с изследвания на рака и болестта СПИН в Харвардския медицински институт в Бостън. Наред с изследователската си дейност като практикуващ лекар, повече от 20 години той работи в областта на оптимизацията на психологическите и медицинските грижи за хора, страдащи от рак, заболявания на кръвта и СПИН.
Интервюто се публикува с изричното разрешение на главната редакция на
списание ГЕО България, за което изказвам специални благодарности към главния редактор
г-н Иван Голев.
[size=12pt]Как да разберем .. кога лекарите грешат?Американският лекар и автор на книги Джеръм Групман разказва за неверни диагнози, грешки в мисленето на медиците и за собствения си най-голям пропуск като лекар.
проф. Джеръм ГрупманДоктор Групман, представете си, че Ваш пациент се оплаква от силни болки в гърба. Двама ортопеди вече са му поставили две съвсем различни диагнози. Как ще установите какъв точно е проблемът при него?Ще се абстрахирам напълно от диагнозите на колегите. Онова, от което ще имам нужда, е помощта на самия пациент. Ще го накарам да ми разкаже историята на заболяването си и то в най-големи подробности. Както е казал прочутият лекар Уилям Ослър, трябва внимателно да слушаме пациента, защото той ще ни подскаже диагнозата.
Нима професор в Харвардския медицински институт като Вас има нужда от помощта на напълно невеж в областта на медицината пациент?Да, той познава тялото си по-добре от всеки лекар. Историята на неговото заболяване крие най-ценната информация – трябва да чуя именно нея, за да разбера какво му е.
Вие сте не само лекар, но и пациент. Докато разговаряме, лежите върху килима със сгънати колене, обърнат на една страна..... Защото искам да щадя гърба си. Получих много силни болки, след като направих няколко твърде интензивни гимнастически упражнения.
Какви упражнения?С неподвижни крака накланях тялото си напред-назад. Чувствах се великолепно, докато на следващия ден не усетих остра болка. Оплакванията ми в гърба имат дълга предистория, свързана с неудачни операции, и правенето на упражнения беше неразумно.
Това звучи като самодиагноза..... Каквото всеки е склонен да си поставя!
Днес медиците се дразнят, когато пациентите идват при тях с готова версия за причината за техните оплаквания.Действително някои лекари не желаят да слушат такива неща, защото се страхуват за авторитета си. Но аз съм на мнение, че всичко, което казва пациентът, е ценно, независимо дали накрая ще се окаже вярно или не.
Изглежда ходите на лекар не само заради гърба си. На лявата ръка носите маншет. Защо?Имам този проблем отдавна. Преди време в басейна един човек, който плуваше кроул, без да иска ми нанесе по ръката нещо като удар от карате. Няколко месеца по-късно исках да задържа асансьора в нашата клиника, за да се качи една дама, но фотоклетката не реагира и вратата се затвори. Ръката страхотно ме заболя и напълно излезе от строя. Ходих на консултация при шестима реномирани хирурзи на ръката и чух четири различни мнения.
Вие сте един от най-известните лекари в САЩ. Може да се предположи, че Вашите колеги са положили особено старание, за да Ви помогнат?Грешките са неизменна част от лекарското ежедневие. Всеки от хирурзите видя моя проблем по различен начин. Първият си призна, че не знае защо ръката ми не се подобрява – това поне беше честно. След това от безпомощност или не зная защо изведнъж си измисли диагноза!
Измисли си я?Да. Каза, че имам хиперактивен Synovialis, т.е. свръхчувствителна обвивка на повърхността на костите в ставите. Не е нужно човек да бъде професор в Харвард, за да разбере, че няма такава болест. Но лекарят настояваше на диагнозата си и дори искаше да отстрани оперативно синовиалната ми обвивка!
Звучи така, сякаш трябва да се страхуваме от лекарите.Най-малкото трябва да се пазите от прибързани преценки. Освен това всичко, което лекарят Ви казва, трябва да бъде разбираемо. Всяко нещо може да бъде обяснено така ,че един що-годе интелигентен човек да го разбере. Аз бих се оставил да ме оперира само лекар, който има ясна представа за заболяването ми.
Намерихте ли този лекар?Едва четвъртият хирург разбра, че имам разкъсване на междукостна връзка. На магнитно-резонансната томография това не можеше да се види. Но той ми го показа, като направи най-обикновена рентгенова снимка на свития ми юмрук. След като още двама лекари потвъриха тази диагноза, се съгласих на операция. След нея състоянието на ръката ми се подобри с 80%.
В книгата си се занимавате с въпроса, какво води до поставянето на погрешни диагнози. С колко колеги се консултирахте по този въпрос?С около 100, сред които специалисти от университетски клиники и домашни лекари, които работят в индиански резервати и градски гета.
Как успяхте да убедите колегите си да говорят за собствените си медицински грешки?Първо ги попитах дали знаят по какъв механизъм оценяват съсотянието на пациентите си. Повечето не можаха да ми обяснят. Едва след това поставих въпроса за неверните диагнози и им обещах, че в книгата си ще опиша най-големите грешки като мои собствени пропуски.
А какъв е действително Вашият най-голям пропуск?Като млад лекар в Масачузетс Дженерал Хоспитъл имах една възрастна пациента, която се оплакваше непрекъснато от болки в гърдите. Гласът й звучеше като стържене с пирон върху черна дъска. Бях убеден, че дамата е симулантка. Няколко седмици по-късно ме извикаха в спешното отделение. Пациентката ми имаше разкъсване на аортата. Жената почина. Ако беше поставена навременна диагнза, вероятно можеше да бъде спасена.
И използвахте собствената си грешка, за да предразположите колегите си?Да, и то доста успешно. Повечето колеги ми разрешиха да цитирам имената им. Мисля,че всеки от тях осъзна, че е поставял неточни диагнози. В повечето случаи те се дължат не на технически пропуски, а на грешки в мисленето.
Твърдите, че 15 процента от всички диагнози са погрешни..... Да, и то както в САЩ, така и в Европа. Едно от проучванията например е направено в Мюнхен.
И къде виждате причината за този висок процент?Преди всичко в медицинското образование. Как се стига до заблуди и погрешни заключения – това никога не е било предмет на обучението.
Какво представлява една типична мисловна грешка?Вземете следния пример: По време на грипна епидемия в кабинета на моя колега Харисън Алтър в болницата в Туба Сити, Аризона, влязла възрастна жена – индианка от племето навахо. Казаа, че не се чувства добре, въпреки че е взела няколко аспирина. Рентгеновата снимка и кръвната картина били без особености, но въпреки това колегата поставил дианоза грип, тъй като през целия ден приемал само пациенти, болни от грип. Два часа след като жената била приета в болницата, друг лекар установил, че тя има остро натравяне с аспирин. Тя взела не няколко, а 30 хапчета за кратко време!
Смятате, че подобни неща се случват често?Опасността симптомите да бъдат обяснявани с най-близката до ума причина е голяма. Една 55-годишна жена ходела от лекар на лекар, защото я тресяло и лицето й горяло като при температурен пристъп. Първите трима лекари веднага казали, че това е типичен симптом на критическата възраст. Жената продължавала да се чувства некомфортно и да бъде нервна, но лекарите виждали в това единствено потвърждение на хипотезата си. Едва четвъртата лекарка решила да провери диагнозата „критическа възраст”. Тя разпоредила да се изследва кръвта на жената и да й се направи компютърна томограма, при което установила, че на левия бъбрек на пациентката има феохромоцитом – рядък тумор, който предизвиква повишаване на адреналина и на други катехоламини. Именно под тяхното въздействие жената се чувствала така напрегната.
В бестселъра си „Проблясък – Силата на мисълта без мислене” авторът Малкъм Гледуел изтъква предимствата на интуицията. Според него често се оказва най-правилно човек да следва първата си асоциация.Да, зная. Някои радиолози твърдят, че един поглед върху рентгеновата снимка им е достатъчен, за да разберат какво е заболяването. Научните факти обаче, показват, че могат да бъдат допуснати фатални грешки, ако рентгеновата снимка не бъде проучена внимателно. Интуицията може да е важна, но за нея трябва да бъдат намерени и аргументи.
Днес лекарите често изпращат пациентите си с думите: „Не се безпокойте, това често се случва...”...Пациентите не би трябвало дасе задоволяват с тази клиширана фраза, защото тя не обяснява нищо и внушава, че не е необходимо да мислим. Подобно нещо се е случило, когато при детски лекар дошло момче със силни болки. Негов съученик скочил на гърба му. Няма страшно, случва се. Друг лекар обаче не се задоволил с това и накарал да се направи рентгенова снимка на гръбначния стълб. Установил счупвания на четири места. Освен това се оказало, че момчето страда от остра лимфолевкоза. В резултата на нея прешленитие му били слаби и не издържали на тежестта, когато другото дете скочило на гърба му.
Тоест препоръчвате, когато човек има съмнения, да смени лекаря?Понякога това може да се окаже необходимо. Тук в Бостън имаме случай с жена, която за 15 години сменила 30 лекари. Жената видимо слабеела. Лекарите я убеждали, че има хранително смущение и дори подозирали, че тя тайно повръща. Едва последната лекарка установила, че жената страда от целиакия. Тя била алергична към глутен, който се съдържа в много хранителни продукти. Този случай показва, че пациентът ясно трябва да заяви на лекаря: Казвам истината и искам да бъда възприеман сериозно.
Какво да правим, когато лекарят не проявява разбиране?Аз бих разговарял открито с него по този въпрос и бих му казал, че няма повече да ползвам услугите му. Все пак повечето лекари проявяват старание и искат пациентите им да ги уважават.
Оказва се обаче, че при около 40 процента от хората, които отиват на лекар, действително няма органични увреждания. Какво бихте направили с жена, която след като е прочела съответна статия в списание, си е внушила, че страда от бруцелоза?Въз основа на резултатите от лабораторните изследвания бих й обяснил защо няма бруцелоза. Такива хора имат нужда от помощ и първата стъпка е домашният лекар да им обясни защо не са болни.
Освен грешките в мисленето, има ли други причини за погрешните диагнози?Финансовият фактор също може да играе съществена роля. Операциите на гръбнака например са истинска катастрофа. Най-много един до два процента от хората с болки в гърба имат нужда от фузионна операция.
... При които с метални пръчки и винтове се фиксират гръбначните прешлени.Точно така. Един хирург в Ню Йорк получава за тази манипулация 20 000 долара. Ако оперира само интервертебралния диск, ще получи 5000 долара. Издаването на направление за лечебна гимнастика му носи 200 долара. Поради това броят на фузионните операции рязко скочи, без да има доказателства, че повечето от пациентите имат някаква полза от тях.
Днес от лекарите се изисква при работата си да следват насоки, които почиват изключително на научни доказателства. Могат ли по този начин да бъдат ограничени погрешните диагнози и излишните оперативни интервенции?Медицината, основана на очевидни факти, е нещо много важно. Не трябва обаче да се забравя, че медицинските данни, насочващи действията на лекарите, винаги отразяват средните стойности. При много от пациентите картината не е идентична с тази на заключенията от клиничните изследвания. Мислещият лекар винаги трябва да си поставя въпроса. Какъв е пациентът? Как мога да приложа методите на работа в неговия конкретен случай.
Какво предлагате, за да бъде намален броят на погрешните диагнози?В медицината използваме молекулярната биология, роботи при извършване на операции, картинна диагностика. Когнитивните науки досега обаче бяха пренебрегвани. Ние, лекарите, си спестяваме някои мисловни процеси, особено когато сме несиурни или времето ни притиска. Ако имаме достатъчна подготовка относно това как протичат тези когнитивни процеси, бихме могли да намалим неточните диагнози. Но и Вие като пациент трябва да знаете как протича мисленето при лекарите. Начинът, по който общувате с мен, трябва да ме предпази от това да попадна в някой мисловен капан.
Интервюто взе Йорг Блех
Йорг Блех работи като кореспондент на списание "Шпигел" в САЩ.[/size]
