Автор Тема:  "Хронични вирусни хепатити – сегашно състояние и перспективи" - статия  (Прочетена 3173 пъти)

0 Потребители и 1 Гост преглежда(т) тази тема.

Неактивен niki

  • Топ потребител на форума - немедицинско лице
  • Степен на активност - Кандидат-студент
  • *****
  • Публикации: 95
  • Пол: Мъж
    • Профил
  • Вид лечение: Пегилиран интерферон + рибавирин
  • Резултати: Успешнo
  • Статус: Хроничен хепатит C
Хронични вирусни хепатити – сегашно състояние и перспективи

Доц. д-р К. Антонов
УМБАЛ „Св. Иван Рилски” – гр. София


Хроничните инфекции с хепатитните В и С вируси продължават да са едни от основните причини на чернодробните заболявания. Счита се, че около 350 милиона човека в света са хронични носители на HBV и около 150 милиона – на HCV. 
 
С въвеждането на задължително ваксиниране срещу HBV на новородените в страните с висока честота на разпространение на тази инфекция се отчита спадане на случаите на новоинфектиране. Засилената имиграция в индустриално развитите страни на граждани от развиващите се страни, довежда до увеличаване на честотата на HBV инфекцията на места, характеризиращи се преди това с ниско разпространение на инфекцията. Липсата на ваксина срещу HCV, както и неясният контигент за ваксиниране правят първичната профилактика на тази инфекция невъзможна. Същевременно прилагането на инвазивни лекарски процедури за диагностика и лечение, многобройни стоматологични манипулации, употребата на венозни наркотици, татуировки, козметични операции и други увеличават риска от инфектиране с HCV. 
 
Ранната диагностика на HBV и HCV инфекцията е важна за своевременното дефиниране на проблема. Това налага изследване на HBsAg и anti-HCV при всяко регистрирано повишение на АСАТ и АЛАТ при контролни изследвания, анамнеза за кръвопреливане, венозни наркотици, промискуитетно поведение, чести стоматологични манипулации, множество татуировки. 
 
Установеното носителство на HBsAg и anti-HCV налага проследяване на чернодробните ензими в рамките на 6 месеца. При регистриране на трайно повишен АЛАТ 2 пъти над горна референтна граница при пациентите с HBV инфекция и единична стойност на АЛАТ 1.5 пъти над горна референтна граница при пациентите с HСV инфекция, се приема, че е налице активна чернодробна болест. 
 
Хистологичното уточняване чрез чернодробна биопсия на тежестта на чернодробната болест спомага за вземане на решение относно необходимостта от антивирусно лечение. 
 
Изследването на HBeAg, anti-HBe и HBV ДНК при HBV инфекция и HCV РНК с HCV генотип при HCV инфекция изяснява вирусологичния статус на болните. Няма корелация между нивото на вирусната репликация и тежестта на чернодробното увреждане. Стойности на HBV ДНК над 1 милиард копия на мл. говорят за голяма инфекциозност и вероятност за развитие на първичен чернодробен рак, но не и за степента на чернодробното увреждане. HCV РНК потвърждава наличието на активна HCV инфекция и е задължително да се изследва в случайте на трайно нормални чернодробни ензими. При около 10-15% от венозните наркомани, носители на anti-HCV, не се открива HCV РНК, което изключва наличието на актуална HCV инфекция. 
 
Решението за лечение и схемата на лечение се определя въз основа на биохимичните промени, хистологичната картина и вирусологичния статус. При пациентите, инфектирани с HBV, наличието на трайно повишен АЛАТ, хистологични данни за липса на чернодробна цироза, HBV ДНК >100 000 copies/ml е показано провеждането на антивирусно лечение. То от своя страна бива лечение с интерферон алфа или с нуклеозидни/нуклеотидни аналози. 
 
Интерферон-алфа действа както директно антивирусно, така и чрез имунни механизми, засилвайки експресията на антигените на тъканната съвместимост. Лечението с интерферон алфа е лимитирано във времето – от 6 до 12 месеца. То не води до поява на вирусна резистентност. Приложението на интерферон алфа е свързно с многобройни странични действия, което го прави неподходящ при пациенти с тежки придружаващи заболявания, алергия, психични отклонения. 
 
Нулеозидните/нуклеотидните аналози директно блокират репликацията на HBV, инхибирайки действието на РНК обратната транскриптаза и ДНК полимеразата. За разлика от интерферон алфа те нямат така изразени странични действия и могат да се прилагат при болни със сериозни придружаващи заболявания. Слабата страна на лечението с нуклеозидни/нуклеотидни аналози е появата на резистентност на HBV към тези медикаменти, вследствие на мутиране на генома на вируса. Приема се, че резистентните мутанти съществуват преди да е започнало лечението с нуклеозидните/нуклеотидните аналози, но под действието на последните те се селекционират и стават доминиращи при следващите цикли на размножаване. Появата на вирусна резистентност е свързана и с поява отново на чернодробна болест. Това налага промяна в антивирусното лечение. Начинът за осъществяване на тази промяна е като се прибави антивирусен медикамент, към който няма резистентност. Всяко спиране на лечение с нуклеозидни/нуклеотидни аналози крие опасност от появата на фулминантен хепатит с висок процент смъртност. Честотата на поява на това усложнение се преценява на 10%. 
 
Крайна цел на лечението на хроничната HBV инфекция е постигането на трайно нормализиране на чернодробните ензими след спирането му при ниво на HBV ДНК<100 000 copies/ml. Изчистването на HBsAg и появата на anti-HBs е рядко явление. 
 
Исторически погледнато антивирусното лечение на хроничната HBV инфекция започва с конвенционален интерферон алфа във високи дози, приложени 3 пъти седмично, подкожно, за период от 4-6 месеца. С разкриване на клиничното значение на HBeg (-) негативният вариант на хроничния хепатит В, лечението с интерферон алфа увеличи своята продължителност до 12 месеца. Нова стъпка в терапията бе въвеждането на пегелираните интерферони, позволяващи подкожни апликации веднъж седмично. Това осигурява постоянна ефективна концентрация на интерферон алфа в организма за една седмица. Резултатността на лечението с пегелиран интерферон алфа достигна до 15-35% - нормален АЛАТ и HBV ДНК<100 000 copies/ml на 6-ия месец след спирането на терапията. Негативиране на HBsAg и поява на anti-HBs се наблюдава в 3 до 7% от лекуваните. 
 
Лечението на хроничната HBV инфекция с нуклеозидни/нуклеотидни аналози започна с приложението на Lamivudine. То се характеризира с ранна поява на вирусна резистентност – 20% при 12-месечно лечение Lamivudine, 70% при 3-годишно лечение. По-късно беше въведен Adefovir dipivoxil с основна индикация лечение на Lamivudin резистентните случаи. Постепенно Adefovir dipivoxil започна да се прилага и като начална терапия. Сега са регистрирани много нови медикаменти като: Entecavir; Emtricitabine; Telbivudine; Tenofovir. Най-мощен и бърз антивирусен ефект показва Entеcavir с уговорката, че при приложение на пациенти, лекувани преди с Lamivudine, вероятността да се появи резистентност към Entеcavir достига 30%. Изборът на начален нуклеозиден/нуклеотиден аналог се определя от неговата способност да подтисне максимално бързо вирусната репликация при минимална възможност за поява на резистентност. 
 
Комбинирането на нуклеозидни/нуклеотидни аналози с интерферон алфа не е довело до увеличаване ефективността на терапията. 
 
Бъдещето принадлежи на комбинираното лечение, при което се прилагат няколко различни антивирусни медикамента с различен профил на резистентност. Измерването на HBV ДНК през 3 месеца по време на такава терапия цели ранното откриване на вирусна резистентност и своевременното й подтискане преди клиничната й изява. 
 
Основна индикация за лечение на хроничната HCV инфекция е доказването на HCV РНК в серума на пациентите. АЛАТ и чернодробната хистология нямат такова значение, както при хроничната HBV инфекция. Колкото по-рано се осъществи терапията, толкова са по-големи шансовете за пълно и трайно излекуване на инфектираните. В тази насока острият вирусен хепатит С, със своята висока честота на хронифициране, се явява индикация за антивирусно лечение. 
 
Лечението на хроничната HCV инфекция цели достигането на траен вирусологичен отговор. Това означава, че 6 месеца след спиране на антивирусното лечение изследването с най-чувствителен тест за HCV РНК в серума на пациентите да е отрицателно. Ако този резултат се запази до две години след лечението, налице е траен продължителен вирусологичен отговор, т.е. пациентът практически е напълно излекуван. 
 
Самото лечение на хроничната HCV инфекция е комбинирано – пегелиран интерферон алфа и Ribavirin. В зависимост от HCV генотипа продължителността на терапията е различна. При HCV генотип 1 и 4-12 месеца, при HCV генотип 2 и 3-6 месеца. Ефективността на комбинираното лечение е различна. За HCV генотип 1 тя е от 50 до 65%, а HCV генотип 2 и 3 – 75-82%. 
 
Многобройни проучвания показаха, че вирусологичният отговор по време на комбинираното лечение на пациенти, инфектирани с HCV генотип 1, може да предскаже крайния изход от терапията. Спадането на серумното ниво на HCV РНК в края на 12-седмично лечение с повече 2 log 10 спрямо изходното разграничава пациентите, отговорили на терапията от тези с липса на отговор. При първите терапията се продължава до 12 месеца, а при вторите се спира. 
 
Съвременната тенденция при лечението на хроничната HCV инфекция е неговото индивидуализиране чрез проследяване на вирусологичния отговор. Пациентите с негативна серумна HCV РНК в края на 4-ата седмица от началото на лечението могат да се лекуват само 6 месеца, ако са инфектирани с HCV генотип 1 и имат ниска изходна HCV РНК, и за 4 месеца при инфекция с HCV генотип 2 и 3. При наличие на серумна HCV РНК в края на 12-седмично лечение в стойности повече от 2 log10 по-малки от изходните, лечението на пациентите инфектирани с HCV генотип 1 следва да има продължителност 72 седмици. 
 
Липсата на 100% успех при лечението на хроничната HCV инфекция наложи търсенето на нови терапевтични схеми и нови медикаменти. Разработени са нови интерферонови молекули, позволяващи приложение на интерферон алфа веднъж на 2 седмици (albuferon). Създадоха се нови молекули Ribavirin, намаляващи неговата хемолитична способност (Viramidin). Синтезираха се и са в процес на клинични изпитвания медикаменти, подтискащи директно HCV репликацията. Това са протеазни и полимеразни (нуклеозидни и ненуклеозидни) инхибитори. Приложени самостоятелно, те са в състояние да редуцират значително серумните нива на HCV РНК, но този им ефект бързо се изчерпва поради появата на резистентност. Затова тяхното приложение се разглежда само като допълнителен медикамент към комбинираното лечение с пегелиран интерферон алфа и Ribavirin при пациенти неотговорили на първоначалния курс лечение. 
 
Голям е броят на пациентите с хронична HBV и HCV инфекция, при които не може да се приложи антивирусно лечение. При тях трябва да се провежда терапия, целяща намаляване на чернодробното увреждане и забавяне на процеса на фиброобразуване. Основни медикаменти тук са антиоксидантите като Sylimarin, Vit. E, Коензим Q. Кръвопускането, водещо до намаляване на желязото в организма и на първо място в черния дроб, има мощно антифиброзно действие и следва да се прилага. 
 
В бъдеще се очаква появата на много нови медикаменти, което неминуемо ще доведе до промяна на много от съществуващите сега концепции за диагностика, проследяване и лечение на болните с хронични вирусни хепатити. 

Източник: МЕДИНФО - Специализирано списание за лекари
Връзка: http://www.medinfo-bg.com/?page=statiq&id=378
« Последна редакция: Декември 22, 2007, 12:17:01 от niki »

Неактивен Радослав Русинов

  • Администратор на форума - немедицинско лице
  • Степен на активност - Професор
  • *******
  • Публикации: 5569
  • Пол: Мъж
    • Профил
    • My Home Page
  • Вид лечение: Пегилиран интерферон + рибавирин
  • Резултати: Успешнo
  • Статус: Хроничен хепатит C
Интересно, доц. Антонов цитира консенсуса и казва, че лечение се предприема само когато чернодробните ензими са поне 1.5 пъти над нормата. И пак нищо не се споменава за тези 30% с нормални чернодробни ензими.
Аз бих озаглавих статията "Хроничните вирусни хепатити в България – сегашно състояние и перспективи", т.е. перспективите са никакви, докато здравната каса определя правилата и докато държавата не направи нещо, за да могат всички болни да научат, че имат хроничен хепатит.
Нямам възможност да отговарям своевременно на постове и лични съобщения.
Сдружение ХепАктив - www.hepactive.org


 


СтатистикиСтатистики за посещенията

Locations of visitors to this page :    Елате в .: BGtop.net :. Топ класацията на българските сайтове и гласувайте за този сайт!!! Гласувай за сайта!  Оцени сайта!

Посетители след 12 Февруари 2007