Лечение с нуклеотид и бременност

[Mira_Dimitrova]

Здравейте!
С хроничен хепатит Б съм и обмислям лечение с тенофовир,но това което ме интересува е как стоят нещата с евентуална бременност. Знам, че при лечение с интерферон, трябва да мине период от около 6 месеца след края на лечението преди забременяване. Но не ми стана много ясно какво е положението при нуклеотидните аналози, въпреки че изчетох статията  в сайта за лечение на хепатит Б през бремеността. Интересува ме, ако започна лечение, ще мога ли да го прекъсна в един момент, когато с приятеля ми решим да работим по въпроса за детенце и  след раждането пак да го продължа ?Или трябва да изчакам края на лечението, но как при условие че може да се наложи лекарствата да се пият години наред? Преди няколко месеца бях на консултация при доц. Антонов и тогава решихме, че въпреки че съм с висока виремия(последен ПСР - почти 4 млрд. копия),но с фиброза А0 Ф1 и ензими в норма, е по-добре да си следвам естествения ход на нещата- първо да родя и след това да започвам лечение. Но тъй като в последните месеци ензимите ми започнаха да растат и АЛАТ вече е 100, започнах сериозно да се замислям дали не рискувам да увредя сериозно черния си дроб, отлагайки лечението. Сега ми предстои нов ПСР и след него сигурно пак ще се наложи консултация с Антонов, но ми се щеше да чуя и вашите мнения.Ако отложа лечението с 2-3 години,докато дай Боже забременея и родя,  дали високата виремия и високите ензими ще нанесат сериозни поражения?А ако започна лечение, колко ли години може да отнеме, а аз не искам да отлагам прекалено много раждането на детенце. Ще съм благодарна, ако някой вече е минал по този път и е имал същата дилема, да сподели.


Поздрви,
Мира

[tedibon]

Аз бих работила по въпроса с детенцето,а след това лечението на хепатита! За 2-3 години ,и контрол на състоянието,не мисля че би се случило нещо притеснително!Повечето тук във форума са живяли с десетилетия с хепатита,какво са 2-3-4 години?Освен това ,по съвет на доцента ли трябва да си на нуклеозиди,интерферона не е ли подходящ?

Пиеш ли хепатопротектори за ензимите?


Поздрави,Тедибон

[Радослав Русинов]

Здравей Мира!
Лечението с тенофовир може да се спре, разбира се, но това е свързано с рискове. При лечение с нуклеозидни аналози проблема е, че при спирането им има риск от обостряне на хепатита. Под обостряне разбирай това, че ако изведнъж си спреш лекарствата, вируса може да се върне с още по-голяма сила и да започне да уврежда (по-точно да започне да да предизвиква имунната ти реакция да уврежда) черния дроб с по-голяма скорост. Поради тази причина, спирането не е толкова прост процес, като една от тактиките е да се приложи интерфероново лечение в продължение на няколко месеца след спирането на нуклеозидния аналог, така че този процес да се проконтролира. Така, че ако ти си забременяла и едва тогава искаш да спреш тенофовира, ще изникнат много казуси и проблеми с цялата процедура по спирането му. Но по принцип тенофовира се води безопасен при бременност и ти не би трябвало да искаш да го спреш при бременност, но все пак имаш право да го спреш, ако имаш някакви свои притеснения за бебето.
Наистина, като че ли е по-добре, ако започнеш тенофовира, лечението ти с него да е някакъв по-дълъг период, например 3 години (колкото плаща в момента Здравната каса) и едва тогава да мислиш за спирането му в случай, че трябва да си го плащаш сама. Така ще си гарантираш и, че лечението ще може да даде някакъв по-добър и видим ефект.
Относно възможността за лечение с интерферон, в момента не можеш да се лекуваш с него, поради много високия вирусен товар. Ако избереш лечение, то трябва да е с нуклеозидни аналози, като най-добрия избор е ентекавир или тенофовир.
Има вариант и да започнеш лечение с тенофовир, като в същото време забременееш и родиш, без да спираш лечението. Данните за тенофовир (от лечението на ХИВ-позитивни майки) са, че той не предизвиква аномалии в бебето. Така, че това също е вариант, стига да не те притеснява, че си на лечение през цялото време и лекаря потвърди, че този вариант е подходящ.
Какво обаче ще се случи, ако изчакаш да забременееш и родиш, и едва след това започнеш лечението. Доколкото разбирам, преди няколко месеца си била пак с висока виремия, но с ниски ензими, което обаче се е променило и сега ензимите са скочили. Това значи, че преди няколко месеца си била във фазата на имунен толеранс, а сега при завишени ензими се води, че навлизаш във фазата на по-голяма възпалителна реакция и съответно на по-активно увреждане на чернодробните клетки. Това значи, че процеса на увреждане в момента при теб е по-активен от обикновено. Все пак, искам да уточня, че това не значи, че само заради това след 2-3 години ще имаш цироза, по-скоро е възможно след няколко години да имаш Ф2 (според мен). Освен това е възможно тази фаза да премине бързо и да преминеш в някоя от другите фази. Затова може би пак трябва да изчакаш няколко месеца, за да видиш дали това не е временно състояние.
Отделно, ако избереш да не се лекуваш, но високата виремия се запази, тогава ще се наложи да се лекуваш с нуклеозиден аналог в третия триместър на бременността, но това не е проблем, просто трябва да го имаш предвид.
Според мен, ако вече сте говорили със съпруга (приятеля) ти за бебе, най-добрия вариант е да започнете да работите в тази посока. Ако в близката половин-една година забременееш, това значи, че ще можеш да започнеш лечението след най-много 2 години. А иначе почти съм сигурен, че през този целия период, за който си говорим, вирусния товар и ензимите ти ще се променят поне няколко пъти, така че дори и да има някакъв период на по-активно увреждане на черния дроб, той няма да е през цялото време. Важно е обаче ти сравнително редовно да си правиш ПСР и да си пускаш чернодробни ензими, за да можеш да разбереш дали пък този процес няма да е постоянен през цялото време. Ако това се окаже така, тогава пак ще можеш да си промениш решението в движение и да започнеш лечение, ако за това те посъветва лекуващия лекар. Освен това, в "Иван Рилски" има възможност да си следиш фиброзата (без изследването да претендира, че е точно като биопсията, но то е сравнително точно) с помощта на пускането на няколко най-прости кръвни изследвания. Така, че ти дори през цялото това време можеш да си пускаш 2-3 пъти в годината такова изследване и да следиш дали фиброзата се влошава, или не, което ще ти помогне да промениш решението си, ако се наложи.
Това са нещата, за които се сещам, надявам се да ти помогнат да вземеш решение!


Поздрави,
Радо

[Mira_Dimitrova]

Теди, виремията ми е твърде висока - последната е почти 4 млрд. копия, така че единственият вариант за лечение е нуклеотид. А за ензимите започнах да пия карсил, но сега ми предстои консултация с гастроентероложката ми и може да гис меня, ако тя прецени, че е по-удачно да пия нещо друго.Но си мисля,че карсилът е подходящ, нали?
Радо, много благодаря за изчерпателния отговор. Просто в него намерих отговор на всичките си въпроси и колебания.
И най-важното е , че доколкото разбрах едновременното лечение с нуклеотид и бременност не е невъзможно, така че в най-добрия вариант може и да не се наложи да избирам между двете.
Така или иначе преди да взема окончателно решение, ще се консултирам с доц. Антонов,но първо ще изчакам да видим какво ще покаже новия ПСР,а същевременно ще си пусна пак ензимите да видим как се движат.

Мира

[Радослав Русинов]

И най-важното е , че доколкото разбрах едновременното лечение с нуклеотид и бременност не е невъзможно, така че в най-добрия вариант може и да не се наложи да избирам между двете.

Да, данните са основно от ХИВ-позитивни майки, тъй като тенофовира се използва от доста време при антиретровирусното лечение на ХИВ. Данните за неговото прилагане при HBV-моноинфектирани майки са по-малко, защото той сравнително отскоро се използва и при хепатит B. В статията са цитирани данни от регистрите за тенофовир, които клонят по-скоро в тази посока - не се очаква тенофовира да предизвиква аномалии (и изобщо да има тератогенен ефект) при майките с HBV, поради това, че такива проблеми не е имало и при майките с ХИВ.
Стискам палци ПСР-а ти да е спаднал!


Поздрави,
Радо

[pgzenga]

Освен това, в "Иван Рилски" има възможност да си следиш фиброзата (без изследването да претендира, че е точно като биопсията, но то е сравнително точно) с помощта на пускането на няколко най-прости кръвни изследвания.

Ради, за какви точно изследвания става въпрос? Може ли малко повече инфо?

Знам, че при лечение с интерферон, трябва да мине период от около 6 месеца след края на лечението преди забременяване.

Интересува ме дали това важи и ако решиш да станеш татко?! Пак ли трябва да се изчака 6 мес. след края на лечението?

[Радослав Русинов]

Освен това, в "Иван Рилски" има възможност да си следиш фиброзата (без изследването да претендира, че е точно като биопсията, но то е сравнително точно) с помощта на пускането на няколко най-прости кръвни изследвания.

Ради, за какви точно изследвания става въпрос? Може ли малко повече инфо?

В интервюто с д-р Иванова има малко повече информация за това изследване. Общо взето, трябва да отидеш в лабораторията на "Иван Рилски" и да помолиш за това изследване. Те ще ти вземат кръв и ще приложат формулата, за да изчислят фиброзата.

Знам, че при лечение с интерферон, трябва да мине период от около 6 месеца след края на лечението преди забременяване.

Интересува ме дали това важи и ако решиш да станеш татко?! Пак ли трябва да се изчака 6 мес. след края на лечението?

По принцип стриктното изискване е за рибавирина при лечението на хепатит C. Правилото важи и за мъжете, и за жените. За интерферона по принцип май няма такова стриктно изискване, и аз не знам той да има подобен ефект (тератогенен) както рибавирина. Поне в момента не мога да цитирам конкретно някъде, където се споменава забрана за него. Ако приемем, че има такава, тя трябва да важи и за мъжете, и за жените. По принцип за по-голяма сигурност лекарите по-скоро избягват да прилагат такова лечение по време на бременност.
Всъщност, ето нещо по-конкретно:
- Листовка на Пегасис
- Листовка на Пегинтрон
И двете листовки имат секция "Бременност". Като чета и двете, информацията е, че при тестове върху бременни животни е имало случаи на спонтанни аборти. А ефекта на интерферона върху хора не е бил достатъчно добре проучен. Което би трябвало да значи, че като цяло той не би трябвало да се изписва в случаи на бременност.
От друга страна, ето една друга информация Interferon Alfa - Fetal Risk Summary:

Interferon Alfa - Fetal Risk Summary
...
Shepard reviewed four studies in which human interferon alfa (subtype not specified) was administered by various parenteral routes to rats and rabbits during pregnancy (2,3,4 and 5). No teratogenicity or adverse developmental changes were observed in the offspring.

Interferon alfa-2a produced a statistically significant increase in abortions in rhesus monkeys given 20500 times the human dose (6). No teratogenic effects, however, were observed in this species when doses of 125 million IU/kg/day were administered during the early to midfetal period (day 22 to day 70 of gestation) (6). Interferon alfa-2b also had abortifacient effects in rhesus monkeys treated with 7.530 million IU/kg (90360 times the human dose) (7).
...
A number of pregnant women have been treated with interferon alfa (usually interferon alfa-2a) for essential thrombocythemia (23,24,25,26,27,28,29,30 and 31), although not without controversy (32,33 and 34). In some of these cases, the women were receiving interferon therapy at the time of conception (23,24,26,28,29) and, in most, the treatment was continued throughout pregnancy (26,28,29). No adverse effects in the fetuses or in the newborns attributable to the drug therapy were reported.
...
Two reports have described the use of interferon alfa for the treatment of chronic hepatitis C (36,37). In both cases treatment was started before conception and continued into the 2nd trimester. Interferon alfa treatment throughout the 1st trimester also occurred in a woman with advanced Hodgkin's disease (38). Normal newborns resulted in all three of these pregnancies.

In summary, based on a limited number of human cases, the maternal administration of interferon alfa does not appear to pose a significant risk to the developing embryo and fetus. There does not seem to be a difference in risk among the subtypes but, in many cases, the actual product used was not specified. Although very high doses are abortifacient in rhesus monkeys, doses used clinically apparently do not have this effect. No teratogenic or other reproductive toxicity, other than that noted above, has been observed in animals, and no toxicity of any type attributable to interferon alfa has been observed in humans. However, because of the antiproliferative activity of these agents, they should be used cautiously during gestation until more data are available to assess their risk.
...

Аз също си спомням, че съм попадал на изследване за лекувана жена с интерферон, развила остър хепатит по време на бременността (авторите бяха турски лекари), макар, че сега не мога да го цитирам. Би трябвало нещо много сериозно да налага лечението на една бременна жена с интерферон.

Трудно ми е да кажа как стоят нещата при мъжа, но аз поне мисля, че все пак най-добрия вариант е да се изчака, независимо дали говорим за мъж, или жена.


Поздрави,
Радо

[pgzenga]

Радо, благодаря!
Изчерпателен както винаги.

[Mira_Dimitrova]

Здравейте! След 5 години се връщам отново в темата си, вече бременна в началото на 9-ти месец. От началото на втория триместър съм на лечение с Виреад, което върви добре-виремията ми от 45 хил. е спаднала до 100 единици. Чувствам се добре. Това, което ме притеснява е въпроса с кърменето. Имам голямо желание, ако всичко е наред, да кърмя бебчето си. Проблемът е, че преди няколко дни обсъждахме това с доктора ми, и той след като направи справка , установи, че по информация на производителите има риск, макар и нищожен, част от съставките на лекарството да се предадат на бебето чрез кърмата. И тъй като няма все още достатъчно информация, за ефекта на Виреад, не смее категорично да ми препоръча кърменето за безопасно. Предложи ми като вариант да спра лекарствата временно след раждането, ако много държа да кърмя, и след около месец-два да ми направят тестове, за да разберат дали това спиране има негативен ефект върху хепатита.Макар че според него спирането е напълно безвредно и не би трябвало да има никакви странични ефекти за мен.Та ми се щеше да разбера далии има тук някой, който е имал такава дилема да кърми или не, да спира ли лекарствата...всъщност всеки споделен опит с кърмене и лечение, както и всеки съвет ще ми е полезен. Благодаря предварително!

[adi]

Спирането на виреад ще доведе до рязък скок на виремията. От 100 ще станат милиони. Заслужава ли си риска? Подари си още малко здраве за сметка на кърменето.  Лично мнение.

[Таня Митева-Димитрова]

Тук, във форума, има едно момиче, което е родило по време на лечение с Виреад. Тя би могла да е по-информирана. Аз не съм била на лечение, когато кърмех, но от гледна точка на сегашното ми положение, си мисля, че е по-важно аз да съм здрава и добре, за да съм до дъщеря си по-дълго. Кърмих до третата година, и двете си спомняме , но едва ли дъщеря ми щеше да и липсва кърменето, ако трябваше да правя избор.

[Силвана Лесидренска]

Ако спреш Виреада и кърмиш, има някаква теоретична вероятност да предадеш вируса на бебето, защото виремията ще скочи, а докато си на лечение вирусът е под контрол и няма такава опасност. Аз съм чела, че е безопасно кърменето и Виреад-а, но не съм лекар.
Най-добре се допитай со втори специалист.

[Vancheto]

Решението да кърмя или не, беше оставено на мен.
Когато родих дъщеря си все още не бях на лечение. Реших да се застраховам и въобще не е близвала капка кърма милата. Сина ми, роден преди нея-  го кърмих, но и двамата ми боледуваха, даже дъщеря ми е направо железарка в сравнение с батко си.
Според мен всякакви предимства на кърменето бледнеят пред риска от заразяване или предаване на лекарство чрез кърмата, още повече че сега има има толкова подходящи сухи млека.
До колкото и специалисти да се допитваш, Мира,  накрая ще си сама в решението.
Сигурна съм, че ще вземеш правилното решение.

[Mira_Dimitrova]

Ох, няма да е лесно решение, но благодаря на всички за мненията. И аз бях изненадана от идеята на доктора да спра временно виреад-а, защото бях чела достатъчно за негативния ефект, който това може да има върха вируса и въобще не предполагах, че ще ми го предложи като вариант. За съжаление май имах лошия късмет този последен преглед преди термина да не е при лекуващия ме гастроентеролог, а при съвсем друг лекар от отделението, който не ми вдъхна за жалост голямо доверие. Особено след като,за да ми отговори на въпроса за риска при кърмене по време на лечение, се наложи да провери в гугъл Така че, този преглед при "специалист" вместо да ми даде решение, всъщност ме озадачи тотално. Факт е , че наистина и малък, риска от предаване на лекарството чрез кърмата съществува. И тъй като няма достатъчно изследвания на майки, кърмили и лекували се едновременно, все още не може да се каже категорично, че това е напълно безопасно за детето.Въпреки че срещнах такива мнения на лекари из нета, а и четох темата на едно момиче тук във форума, което се лекуваше в Германия по време на бремеността си . Доколкото си спомням , на нея лекарите също й бяха казали, че кърменето е напълно безвредно.Жалко, че не е писала отдавна, щеше ми се да разбера как са се развили нещата пр и нея. Ще се опитам да се консултирам с друг специалист, но за съжаление тук( живея в Англия) часовете за такива се дават за след месеци, а аз не разполагам с това време. Признавам си, че наистина съм доста разочарована от това, че може би ще трябва да се въздържа от кърменето, толкова се бях настроила на тази вълна. Но пък и не мога да си позволя да си играя с хепатита - всички знаем колко е коварен и непредвидим. Така че явно още доста умуване ще има по въпроса, ровене и четене, но везните все повече натежават в посока да продължа с лечението и да не рискувам със спирането на виреад-а. Благодаря отново за включването на всички, ще пиша как се развиват нещата!

[Силвана Лесидренска]

Здравей Мира,

успя ли да направиш втори консулт? Интересно ми е какво са те посъветвали?