... продължава от горния пост Р. Русинов: Какво е мнението Ви за пациенти, при които има доказателства за стара инфекция - още от раждането, при които интерферона не е подействал, репликацията е висока в милиарди, а в същото време е с нормални трансаминази. Това се счита за т.нар. "имунен толеранс". Как бихте процедирали и какво лечение бихте назначили? Дали повторна терапия с интерферон, нуклеозиден аналог или само следене на ензимите? Конкретния пациент, който задава въпроса, в момента има 4 милиарда копия на милилитър след завършено лечение с пегилиран интерферон.
доц. Антонов: А колко е било преди?
Р.Русинов: Милиони най-много.
доц. Антонов: И след лечението стана по-високо?
Р. Русинов: Да, точно така.
доц. Антонов: Този феномен го наблюдаваме. При такава висока концентрация, повтарянето на интерферона е безсмислено. Определено вече се знае, че границата, под която действа интерферона, е някъде между 10 и 100 милиона. При над 100 милиона копия на милилитър, интерферона вече не действа така добре. Така, че при тези 4 милиарда категорично отговарям, че интерферона няма да подейства и е безсмислен. Въз основа на сериозни проучвания, но правени в далечния Изток, върху пациенти от азиатски произход, е доказано, че колкото концентрацията на вируса на хепатит Б е по-голяма в кръвта, толкова вероятността за развитие на чернодробен рак е по-голяма.
Така, че тази голяма концентрация на вируса в кръвта е предразположение към развитие на първичен рак на черния дроб. При нормални чернодробни ензими, този човек няма да развие цироза, но може да развие рак на черния дроб с вероятност от порядъка на 15-20%. И затова тезата на колегите от целия свят, особено при англосаксонската школа, е тези пациенти да отидат на нуклеозиден аналог. Тук обаче пак има някои тънкости и неща, които трябва да се съобразят. Ако това е млад човек, който иска да ражда и отиде на някои от тези медикаменти, за които си говорихме, например тенофовир или ентекавир, трябва да се знае, че те нямат одобрение при бременност, тъй като има опасност за плода. Тези, които могат да се дават по време на бременност, са Зефикс и Себиво, въпреки че те официално нямат одобрение.
Тук трябва да се направи много внимателна преценка "Полза-риск". Да, ние можем да развием рак на черния дроб, но ако аз искам деца - по-добре да направим децата, като вземем всичките тези предпазни мерки - ваксинация, хипер-имунен-гама-глобулин, липса на кърмене. И едва след като децата са налице, тогава, за да не се достигне до рак на черния дроб, ще започнем с приема на нуклеозидни аналози.
Ние, гастроентеролозите в България, е хубаво, че имаме консенсус и не бързаме с изписването на този тип медикаменти. Да, те са много хубави - едно хапче на ден и това решава проблема, но трябва да се вземат предвид всички фактори. Хората трябва да си пият хапчето всеки ден, това е друг аспект. Ние участваме в международни проучвания, където пациентите получават от нас таблетките, т.е. той идва на три месеца, и ние след това броим колко таблетки е изпил. И въпреки този строг контрол, пак се случва някой да е изпуснал да си изпие хапчето. Да не говорим, ако човек трябва сам да си ги пие, особено ако те са скъпи. Днес има пари - купува си, утре може да няма пари - не си ги купува, и това вече е проблем. Например, болните с хипертония сами си признават, че не пият редовно лекарствата си. Това е големият проблем на хипертониците - че не си пият лекарствата. Вярно е, че когато човек знае, че това е опасно за неговото здраве, както например са диабетиците, тогава те са малко по-дисциплинирани и си взимат редовно лекарствата.
Проблемът е сериозен, защото цял живот човек трябва като се събуди, да стане и да изпие хапчето си. Важно е това да се превърне в част от начина на живот на пациента. Той трябва да знае тези неща и да прецени и да реши дали това го удовлетворява, и дали ще може да спазва този режим. Той трябва и да прецени също и дали това е момента, в който трябва да вземе това решение.
Затова, моето мнение е, че пациентът трябва да получи цялата информация по този въпрос, и затова сайтове като вашия имат много важна роля. Пациента трябва бъде информиран и да знае, че този тип медикаменти са много подходящи, много са хубави, нямат странични действия, но си има неща, които той трябва да прецени - за децата, за продължителността на лечението, за резистентноста и т.н.
Р. Русинов: Има ли връзка между положителния е-антиген и вирусното натоварване?
доц. Антонов: Не е правена корелация между концентрацията на вируса и наличие на положителен е-антиген, но се знае, че тези пациенти, които са е-антиген позитивни, имат по-висока концентрация на вируса, отколкото тези, които са е-антиген негативни.
Чернодробните трансплантацииР. Русинов: Един въпрос в малко по-различна посока. Разкажете малко повече за чернодробните трансплантации - каква е процедурата и изобщо какви са възможностите на пациентите в България, които се нуждаят от чернодробна трансплантация?
доц. Антонов: Специално за чернодробните трансплантации мисля, че в момента в България, само екипа на Военна болница са тези, които реално правят нещо. Може би въпросът трябва да бъде зададен директно на тях. Защото това са хората, които направиха най-много трансплантации на възрастни хора. Доколкото знам, но все пак трябва да се обърнете директно към тях, те се въздържат от трансплантации на пациенти с чернодробни цирози, дължащи се на вирусни хепатити. Причината е проста, но сериозна. Например, за хепатит Б, за да може една трансплантация да е успешна, пациентът трябва преди трансплантацията да започне да получава хипер-имуно-гама-глобулин и той трябва да се прави непрекъснато и след трансплантацията, за да се предпази пациента от прехвърлянето на вируса отново в черния дроб. Тъй като вирусът освен в черния дроб, се намира и в кръвта и трябва да се направи така, че този вирус, който се намира някъде в тялото, да не се добере до новия черен дроб.
Но даването на този хипер-имунен-гама-глобулин струва на колегите 200 000 лв., само тази профилактика - преди и след трансплантацията. Отделно самата трансплантация струва 100 000 лв. И поради тези финансови причини, колегите са ми казвали, че болни с хепатит Б не са подходящи за трансплантация. По отношение на трансплантиране на черен дроб при пациенти с хепатит С - там 100% става реинфектиране на новия черен дроб, което означава че пак след известен период от време трябва да се проведе лечение с интерферон и пак да се прави ретрансплантация, защото вируса на хепатит C става много агресивен, когато е в един присаден черен дроб.
При хора, които не са трансплантирани болестта е бавна, дълга, продължителна. Пациентите, които са с трансплантиран черен дроб, получават имуносупресивна терапия, за да не отхвърлят черния дроб, което пък спомага вирусът да промени своята биология и той става много агресивен и много бързо, в рамките на 5-6 години може да направи цироза. В света се правят такива трансплантации.
Заболявания, причинени от вирусните хепатитиР. Русинов: Смятате ли, че има заболявания, причина за които е хроничния хепатит? Възможно ли е хроничното носителство на хепатит Б например да причини диабет, имаме такъв въпрос от пациент?
доц. Антонов: За хепатит С се знае, че може да предизвика диабет.Самият вирус на хепатит С е особен. Част от структурата на вируса на хепатит С наподобява структурата на белтък, който участва в структурата на инсулина. И се изграждат антитела, които се насочват срещу инсулина, като по този начин се предизвиква появата на диабет при болните от хепатит С. Все пак, това не се случва при всички, разбира се.
По отношение на хепатит Б - имал случаи в практиката си, в който съм виждал как остър хепатит Б може да провокира поява на диабет.
В конкретният случай, високата кръвна захар на пациента по-скоро е от нещо друго.
Алтернативните методи на лечениеР. Русинов: Алтернативните методи? Една много дискутирана тема.
доц. Антонов: Ами значи, аз ги предупреждавам хората да не ходят при билкари, да не се поддават. Защото аз ги разбирам, те са с хронична болест, която ги изнервя, която ги отчайва и т.н., а пък и за съжаление те попадат в ръцете на шарлатани. Общо взето, това, което те правят е, че те използват кортикостероидите, хидрокортизон, вие го знаете - едно бяло прахче, на хапче, което се стрива, и се дава на пациента. Пациентът естествено нищо не знае, защото това ужким е билка, но той вижда само един бял прах. Тъй като хидрокортизона е кортикостероид, той повишава тонуса, премахва ензимите и пациентът се чувства фантастично. И докато си пие бялото прахче, той е добре. Когато спре да пие прахчетата, обаче той веднага се влошава, и разбира се, пак тича да си купи още.
Аз съветвам пациентите да не ходят на този тип знахари. Защото това всичкото е плод на внушение. Ако един човек пие алкохол и отиде при билкаря, а билкарят го изплаши, в следствие, на което, той вземе мерки, реши да спре да пие алкохол и започне да си пие хапчетата, да си яде млякото, сиренето - той ще се почувства по-добре. В това отношение имаме страшно много пациенти, които като разберат, че дълго са прекалявали с алкохола, се уплашат и го спрат, то тогава те рязко се подобряват. И ако пациента започне отново да пие, той разбира се пак се влошава.
Но така или иначе, много пациенти с чернодробни заболявания, имат подобрения от тези знахари, не защото те са фантастични, а защото пациентите променят отношението към болестта си. Когато пациентът отиде при знахаря или билкаря, той го изслушва, опитва се да го успокои, да намали притесненията му, казва му да спре да пие алкохол и т.н. Човекът се успокоява и започва да спи по-добре. Достатъчно е той да спи по 8 часа, а не да се буди в 3 часа през нощта облян в пот и да се пита: "Ами сега какво ще правя?!", за да се почувства по-добре. Ще дам един пример: Едно време в Етиопия болните от остър вирусен хепатит са затваряни в пещерите в момента, в който ги видят че започват да пожълтяват. Там те са се подобрявали, тъй като не са имали възможност за движение. А когато болният лежи и си почива, черният дроб се кръвоснабдява идеално и той много бързо се подобрява. Ние имаме точно такъв подход, когато един болен има декомпенсирана цироза, ние го вкарваме в клиника или болница, като самия постелен режим, самото лежане при същите медикаменти, рязко подобрява състоянието му. В противен случай, ако си остане в къщи, той непрекъснато върши някаква работа, не стои мирен, а тук цял ден лежи. Това е точно този момент, който се оказа много позитивен, точно при този вид чернодробни заболявания.
Алтернативните методи могат да имат място. Проблемът е, че нищо не е доказано, защото доказването на един медикамент е много скъпо и струва около 2 милиарда долара. Един медикамент от типа на Пегасис, или Тенофовир например, за да бъде одобрен и излезе на пазара - това струва много пари. И е естествено билкарите да се възползват от страха на хората, но все пак - там реални доказателства няма. Ако някоя голяма компания се е заинтересувала - да, съгласен съм, но засега няма такова нещо.
Р. Русинов: Гладолечението също е много дискутирана тема?
доц. Антонов: Гладолечението прави стеатоза на черния дроб. Аз съм твърдо против гладолечението. Препоръчвам по-скоро белтъчната диета, тя в момента белтъчната диета е много актуална, и мисля, че е полезна, защото тя осигурява необходимите градивни елементи на организма. Докато гладолечението прави тежки метаболитни нарушения, включително мазен черен дроб. Ако си спомняте децата от Африка и Освиенцим с големите кореми, те имат болен черен дроб, защото той целия е пълен с мазнина.
Разпространението на хепатита и начини за заразяване Е. Илиева: Стряскащо е, че не се говори изобщо за хепатита, а това всъщност е сериозен проблем.
доц. Антонов: Да, така е! 30% от доброволците, които доц. Кръстев заедно с д-р Желев са изследвали, са имали антитела срещу хепатит Б, т.е. срещнали са се с вируса. От тези 30%, около 5 или 7% (ако не се лъжа) са носители на самия вирус. Т.е. 30% от хората са се срещали с него, успели са да го изчистят, а 5% от тях са станали хронични носители. Това е много голям процент за една държава. За хепатит C също имаме тенденция за увеличение, тъй като явно повече хора са чули за този хепатит и започнаха да се проверяват. Защото хората нямат оплаквания, ако не чуят от медиите, че има такъв проблем и не тръгнат да се проверят, те няма да отидат на лекар. Хората обикновено не си правят такива изследвания и в един момент стигат до цироза, и едва тогава се открива болестта. В този момент ние вече имаме много малко възможности за действие.
Р. Русинов: Имаше въпрос от притеснен човек, който е пил от една чаша с болен от хепатит и искаше да разбере дали може да се зарази по този начин, хората наистина много се страхуват от заразяване?
доц. Антонов: За съжаление, обаче при Хепатит Б, от този контакт с чаша е възможно заразяване, макар и малко - заради слюнката.
Р. Русинов: А не трябва ли да има рана все пак?
доц. Антонов: Не, това е за хепатит С, при него трябва да има рана, за да стане заразяване. При хепатит Б може да няма рана. Значи вируса на хепатит Б, образно казано трябва да се изгори, защото е много резистентен вирус - към всичко. Това, че на времето се изваряваха спринцовките, никаква работа не е вършило. Трябва суха стерилизация, или да я изгориш. За това се премина към индивидуалните спринцовки, защото те по фабричен начин се стерилизират чрез ултравиолетови лъчи. И затова разпространението на хепатит Б беше спряно, но едва след като се разбра, че изваряването не върши никаква работа. Представете си, щом трябва да извариш нещо, за да има що-годе някаква сигурност. Даже и това не е сигурно, така, че хепатит Б е доста по-опасен. 2 милиарда души в света са се срещнали с този вирус, 300 милиона са болни.
Като пътища за заразяване за хепатит Б, трябва да се посочи освен полов, кръвен, и слюнката. Ние с проф. Кръстев изследвахме концентрацията на вируса в слюнката на болни с хепатит Б, и се оказа, че тя е доста висока. Ако пациентът има висока концентрация на вируса в кръвта, то тя и в слюнката е висока. Пренасянето на вируса чрез слюнката е възможно и проф. Кръстев го казва на много научни форуми. Този факт е известен между другото, но е различно, когато ние проведем тези изследвания. Ето защо, така наречената пасионатна целувка /любовна целувка/, би могла да бъде един от възможните начини за заразяване с хепатит Б.
Докато при хепатит С, изследванията ни не показаха такова нещо. Не открихме вируса на хепатит C в слюнката, а го открихме чак, когато взехме настърган материал от бокалната лигавица, но в слюнката го нямаше.
Р. Русинов: А ролята на зъболекарите в това отношение?
доц. Антонов: Да, това е много актуална тема. За съжаление ние подозираме, че по-голямата част от инфектираните с хепатит С са се заразили по този начин. Някъде две трети от нашите пациенти казват, че нямат никакви манипулации, освен посещение при зъболекар. Не са ходили по чужбина, нямат обици, татуировки, операции, но са ходили на зъболекар.
Р. Русинов: И изобщо нормалните методи за дезинфекция помагат ли?
доц. Антонов: Когато говорим за хепатит С, при него помагат. По отношение на хепатит С, достатъчно е колегата зъболекар да е прецизен и да сменя борчета, да дезинфекцира със съответните дезинфектанти. Докато вирусът на хепатит С може да издържи извън тялото най-много четири дни, то вирусът на хепатит Б, може да издържи месец извън тялото.
Например в нашата клиника ние използваме специална миячна машина за ендоскопите, защото другото място за заразяване е чрез такива ендоскопски манипулации. Тази машина по механичен и химичен начин премахва вирусен хепатит. Иначе не е невъзможно да се предпази човек. Стоматологът също може да поддържа високо ниво на хигиена. Въпросът е доколко финансово си го позволява, колко е стриктен и доколко е професионалист.
В България е хубаво, след като минат 15 години от ваксинацията срещу хепатит Б, хората пак да се ваксинират или най-малкото да се провери титъра за антитела за хепатит Б.
... продължава в следващия пост
