... продължава от горния постР. Русинов: На конференцията на Американската асоциация за изучаване на черния дроб /AASLD/ през ноември 2008 г. изнесоха резултат от 96-седмично лечение проведено с тенофовир и впечатляващото е, че няма нито един пациент до момента, който да е развил резистентност към лекарството.
д-р Балабанска: Да, дори сега се обработват данните към 144 седмица лечение с тенофовир. Ние също сме част от този голям международен екип.
Р. Русинов: Което ме подсеща, че имаме въпроси от потребители на форума, свързани с участието на екипа на болница „Токуда” в международни програми?
д-р Балабанска: Благодарение на проф. Мечков, още от 1998 г. / когато за първи път стартираха клиничните изпитвания в България /имах възможност да участвам в такива програми. Ние работим по редица международни програми за лечение на В и С хепатит, което дава възможност на пациентите да бъдат качествено изследвани и лекувани с най-новите лечебни средства, безплатно, при много стриктно проследяване и осигуряване на съответната продължителност на лечението.
Р. Русинов: Дали Токуда като японска болница участва в клинични изпитвания на японски лекарства? Например, такива, които са насочени към лечение на цирозата и фиброзата, имаме такъв въпрос от потребител?
д-р Балабанска: Не, в момента нямаме клинични изпитвания за нови японски лекарства или такива, които да са предназначени за към лечение на цирозата.
Р. Русинов: А в момента в какви програми участвате?
д-р Балабанска: Една от програмите, в които имаме участие е за изследване на болни с чернодробна цироза. Един нов тест, който е диагностичен с цел оценка на чернодробната функция. Той цели изследване на метаболизирането на жлъчна киселина, което е нещо съвсем ново. Другите програми, в които участваме са основно за лечение на вирусни хепатити Б и С.
Р. Русинов: Бихте ли казали няколко думи за практиките по отношение на нуклеозидните аналози - кога решавате да използвате нуклеозиден аналог? За някои от тези препарати, особено по-слабите като ламивудин, себиво, зефикс, се знае, че вирусът сравнително бързо мутира и се получава резистентност към лекарството.
д-р Балабанска: Има известен отлив по отношение на използването на ламивудин. От няколко години сравнително рядко се изписва ламивудин с оглед на тези опасения - влошаване след спирането, мутации на вируса,резистентност. Сега с новите препарати, които се утвърждават, шансовете за успех са много по-големи. По принцип, нуклеозиден аналог предпочитаме в случаите на много високо ниво на виремията, НВV-ДНК над 20 милиона IU/мл; в случаите на високо ниво на вируса и ниски ензими, когато има имунна толерантност спрямо вируса. Тогава интерферонът няма ефект и трябва да се опита с нуклеозиден аналог. Нуклеоз(т)идни аналози използваме и при напреднало чернодробно заболяване,компенсирана цироза с хиперспленизъм, тромбоцитопения и други противопоказания за Интерферон, декомпесирана цироза с асцит; преди и след трансплантация. Специално при цироза, първо трябва да се уточни стадия на цирозата, и ако е Child А (т.е. цирозата е компенсирана) и липсват противопоказания, пациентът е показан за лечение с интерферон. При напреднала цироза с декомпенсация (клас В и С по Чайлд), единствения вариант е нуклеозиден аналог, с оглед подтискане на виремията. Въпреки ,че обикновено при цироза, нещата по отношение на вирусната репликация вече са затихнали, вирусът е „прегорял” и много рядко се засича виремия. Но ако има виремия, то тогава трябва да се включи нуклеозиден/нуклеотиден аналог.
Р. Русинов: Но все пак, и при тях трябва да се подходи индивидуално в зависимост от конкретния пациент, тъй като нуклеозидните аналози имат и плюсове, и минуси?
д-р Балабанска: Да, решението е индивидуално. Важно е пациентите да знаят, че лечението с нуклеозидни аналози е дълго и че не трябва да се спира необосновано. Едно прекратяване на лечението им, поради забравяне на хапчетата при пътувания, небрежност или спиране по финансови причини, може да доведе до влошаване на състоянието им.
Р. Русинов: Още един въпрос, касаещ взимането на решение за използване нуклеозиден аналог. Във форума имаме случаи на покачване на вирусното натоварване след края на интерфероново лечение на хепатит Б. Хората се повлияват от лечението първите шест месеца, намалява се виремията и след прекратяване на лечението – драстично скача.
д-р Балабанска: В този случай, решението е включване на нуклеозиден аналог. Или продължване на лечение с интерферон плюс нуклеозиден аналог, за да може да се смъкне виремията. Някои пациенти например си намираха Адефовир от Германия или от Гърция. У нас засега може да се осигури Зефикс /Ламивудин/ или Бараклуд/Ентекавир/.
Р. Русинов: Във форума имаме случай на жена, чийто син е под 18 години и е диагностициран с хепатит Б. Какво бихте препоръчали на тази майка, към кой трябва да се насочи?
д-р Балабанска: Децата под 18 години се поемат от педиатрите (детските гастроентеролози).При нас в болница Токуда такъв специалист е д-р Елена Лазарова(тел.на регистратура „Детски болести“- 02/403-4948). Преди това е работила в специализираната болница по детски болести. Тя се занимава с лечение на хепатитите при деца.
Р. Русинов: Трябва ли и правилно ли е да се лекуват хора с хепатит С, които са с константно ниски ензими?
д-р Балабанска: Да. Не би трябвало ниските ензими да бъдат причина за това да не бъде проведено лечение. Ние започнахме преди доста години да лекуваме и пациенти с нормални или близки до нормалните ензими, и постигнахме добри резултати.
Р. Русинов: Друг въпрос, касаещ лечението – проблемите с щитовидната жлеза по време на интерферонова терапия?
д-р Балабанска: Прави ми впечатление, че напоследък тези прояви като че ли зачестяват. В тези случаи се налага спиране на лечението - при рязко влошаване на състоянието, с увредена функция на щитовидната жлеза. По време на лечението се осъществява задължителен контрол на функционирането на щитовидната жлеза, чрез изследване на хормона TSH. Наскоро имахме две момчета, при които при изходни нормални стойности на TSH, по време на лечението се получи увреждане и се наложи да се спре лечението с интерферон и да се лекува щитовидната жлеза. Важно е да се извършва такъв контрол и да се работи съвместно с ендокринолозите.
Р. Русинов: А специално за хората с анемия – лекувате ли такива пациенти?
д-р Балабанска: С д-р Цонев имахме доста пациенти с хепатит С и таласемия /вродена, генетично предавана анемия/, младежи на 18-20 години, които много добре понесоха монотерапия със стандартен интерферон (без Рибавирин). При анемия не може да се прилага Рибавирин. Той води до хемолиза и спад на хемоглобина.
Р. Русинов: Имате ли наблюдения за извънчернодробни прояви при хронично носителство на вируса на хепатит Б или C, и кои от тях бихте откроили?
д-р Балабанска: Понякога хроничният хепатит се съчетава с извънчернодробна патология –например гломерулонефрит, както при хепатит Б, така и при хепатит С. Едни по-детайлни изследвания могат да помогнат за уточняване на бъбречния статус и откриване на придружаваща бъбречна патология, която е свързана с носителството на хепатитен вирус. Често хроничният вирусен хепатит се съчетава със смесена криоглобулинемия, идиопатична тромбоцитопения, кожни прояви- лихен рубер планус, еритема нодозум или еритема мултиформе, васкулити, пурпура, както и увреждания на щитовидната жлеза-тиреидит на Хашимото, хипо или хипертиреоидизъм. Напоследък доста се дискутира и връзката хепатит С и захарен диабет. НСV има освен директен цитопатогенен ефект върху тъканите и въздействие чрез задвижване на различни имунни механизми.
Новият консенсус за лечение на хронични хепатитиР. Русинов: Вие споменахте за един проблем, свързан с новия консенсус.
д-р Балабанска: Да, това е залегналото възрастово ограничение в новия Консенсус. За мен това е възрастова дискриминация. Не може да се твърди, че пациент, който е на 45 години и не е отговорил на лечение при предходен курс, трябва да бъде лишен от повторна възможност. На мен ми звучи обидно тези хора да бъдат сложени в графата безперспективни, отхвърлени от обществото (самата аз скоро навърших 45 години и смятам че съм в активна възраст).
Ограничението за пациенти, които никога не са се лекували, е 60 години. Има пациенти, които са малко над 60 години, работоспособни, заемащи отговорни длъжности, дългогодишни данъкоплатци, които имат показания и би трябвало да могат да се лекуват, но се оказва, че нямат право на лечение, осигурено от Здравната каса.
Ще ви посоча за пример случая с наш дългогодишен пациент. Сега е на 64 години, с хроничен С хепатит от 1996 год., преход в цироза, с висока виремия и повишени трансаминази, с релапс след предходно лечение с Интерферон преди години, което трудно сам си е осигурил. Той е в работоспособна възраст и е с категорични медицински показания за лечение с Интерферон съгласно международните и нашия консенсус и програми за лечение. През 2004 и 2008 г. този пациент е получил на два пъти немотивиран отказ от Здравната каса за отпускане на лечение и вече е подал документи в съда и с основание ще съди НЗОК.
ХраненеР. Русинов: Храненето е една много дискутирана тема. Какви са вашите препоръки към хората с хроничен хепатит в това отношение?
д-р Балабанска: Първото важно нещо при наличие на хроничен хепатит, е да се ограничи приема на алкохол, дори да се спре напълно. Съчетанието на алкохол с вирусно увреждане, води до по-бърза прогресия на чернодробното увреждане и развитие на цироза в по-кратки срокове. И затова пациентите следва да ограничат или изобщо да спрат консумацията особено на концентриран алкохол. Чаша вино или бира 1-2 пъти седмично не биха навредили.
По отношение на храненето, то трябва да е разнообразно - с повече плодове, зеленчуци, сокове, фрешове, белтъчна храна - месо /пържоли, филе/, риба на скара, мляко и млечни продукти.
Трябва да се ограничи приема на тлъсти, мазни и пържени храни. Но не трябва да се стига до крайности по отношение на диетите. Най-правилно е човек да се храни здравословно, разнообразно, рационално, без залитания и да поддържа нормално телесно тегло.
Р. Русинов: А по отношение на храненето при компенсирана и декомпенсирана цироза?
д-р Балабанска: Да, при декомпенсираната цироза има доста допълнителни изисквания по отношение на хранителния режим. Набляга се основно на белтъчното хранене, с допълнителен прием на извара, варени яйца, от които се консумира само белтъка – поне две-три на ден, крехко месо,риба, мляко и млечни продукти. Ако пациентът е с варици на хранопровода, трябва да избягва киселото, лютото, дразнещото. Случва се такива пациенти да ми казват: „Ами аз се подсилвам с лимони”, което за тях е абсолютно противопоказно – те не трябва да приемат нищо кисело, поради риск от разраняване на лигавицата на хранопровода и кървене.При тях се избягват също твърдите храни, сухари, препечени баници, риба с костици с оглед риска от механично травмиране.
Р. Русинов: Един въпрос по отношение на хемахромотозата и храненето при хемохроматоза – установено е, че хората, диагностицирани с хроничен хепатит и хемохромотоза имат по-бързо развитие на болестта? Трябва ли да направят тези хора нещо срещу увеличаване на желязото в храната?
д-р Балабанска: Категорично е така, при пациентите с хемохроматоза се наблюдава по-бързо развитие на болестта. Ограничаването на желязото в храната се налага при хората с такава диагноза, но не и при стандартно болните с хроничен хепатит. Пациентите, които са с високо серумно съдържание на желязо, много добре реагират на кръвопускане. Центърът, в който се работи в тази насока, е болница „Св.Иван Рилски”, като те имат много добри резултати при продължително кръвопускане.
Р. Русинов: Значи ли, че щом човек има установено натрупване на желязо в организма, то той задължително има хемахроматоза?
д-р Балабанска: Не, това е вторична хемосидероза /натрупване на големи количества хемосидерин в органите и тъканите/. Първичната или идиопатична хемохроматоза се среща изключително рядко и се дължи на вроден дефект в метаболизма с повишена резорбция на желязо с екстремно натрупване в тъканите и развитие на т.нар. бронзов диабет- тъмна кожа, цироза, захарен диабет. Вторичната хемохроматоза или хемосидероза се развива след чести хемотрансфузии, прекомерен прием на желязо, вливане на желязо, както и при хемолитични анемии, алкохолна злоупотреба.
Р. Русинов: А при хората с цироза, установено ли е увеличаване на диагностицираните с хемохроматоза?
д-р Балабанска: Не, не е често. Единични са случаите с първична хемохроматоза. По-често има вторично отлагане на хемосидерин. А самата цироза е резултат от прогресията на вирусно или алкохолно чернодробно увреждане.
Р. Русинов: Има ли установена тенденция към натрупване на желязо в органите при пациенти с цироза?
д-р Балабанска: Зависи от причината за чернодробното заболяване. Важно е да се следи нивото на серумното желязо, ТЖСК, феритин, които кореспондират с количеството на отложеното в черния дроб и другите органи желязо.
... продължава в следващия пост
